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目前，多学科团队(MDT)讨论是转移性结直肠癌(mCRC)主要诊疗模式，它克服了以往首诊制下专家个人的局限性，借助多学科专家团队智慧，根据患者具体病情、个体条件、生存预期及可获得的治疗条件，综合应用现有治疗手段，在更高的费效比下，为mCRC 患者争取更大生存获益。内科医师积极参与MDT 诊疗可以克服自身局限，更大地发挥自身价值。——陈路川
内科医师在mCRC 内科治疗中任重而道远 “相对于原发灶进展，肝、肺等重要脏器的转移，是导致mCRC 患者死亡的主要原因。而相比较于手术、放疗、介入等局部治疗而言，药物治疗是同时治疗原发灶和转移灶的唯一手段，因此肿瘤内科是MDT 主要组成部分。就这一点而言，内科医师任重而道远。” 肿瘤内科对mCRC 治疗存在局限性。主要是有效的治疗药物相对较少（奥沙利铂、伊立替康、5-FU 及其衍生物类）。优化给药方法（如5-FU 从静脉推注改为持续静脉滴注）、优化剂量强度和药物配伍、优化患者的全程管理等治疗策略带来的疗效进步，已经进入平台期，体现在mCRC 治疗的ORR 约为30%~45%，患者的中位生存期(mOS)约为20 个月。 世纪，mCRC 的治疗进入分子靶向时代。FIRE3、CALGB/SWOG 80405 等Ⅲ期临床研究报道显示，化疗+靶向治疗的ORR 约为56%~67%，mOS 约为30 个月，有了较大进步。但这些仍然未能根本改变mCRC 的内科治疗现状，主要体现在以下2 个方面：
内科医师需提高mCRC 治疗的主观能动性 “在前MDT 时代，对mCRC 患者的治疗多采用“流水线”模式，即肿瘤外科先判断患者有否有急性并发症需要局部治疗（手术或放疗）。然后考虑内科姑息化疗，内科医师缺乏主观能动性。” 1988 年欧洲肝转移癌登记处报告，1948～1985 年间接受了肝转移瘤切除术的859 例mCRC 患者， 5 年OS 率可达21%, 从而确定了肝切除术对mCRC 肝转移瘤的治疗价值。 EORTC 40983 研究中， 364 例可切除的CRC 肝转移患者入组，研究结果显示，接受肝转移瘤切除术的患者中，围手术期化疗+手术组的患者术后3 年PFS 率（主要研究终点）较仅单独手术组提高了9.2%（42.4% vs 33.2% ，P=0.025）。改研究结果表明围手术期化疗能够为可切除的结直肠癌肝转移患者带来额外生存益处。该项研究也改变以往“序贯”地使用手术、放疗、化疗等手段的mCRC 治疗模式，奠定了围手术期化疗+手术治疗的MDT 模式。从此，内 科医师可以积极参与mCRC 患者初始诊疗决策和诊疗。 2015 年9 月，ESMO 发布mCRC 实践指南的更新版本，不再沿用2012 版的mCRC 患者4 分组法，而是将疾病分为局限性mCRC 和广泛性mCRC；新版指南更是从患者的年龄、体力状态、器官功能和合并症等身体状况方面，将患者分为“临床适合”(fit)和“不适合”(unfit)两类，体现了以人为本的治疗核心价值观。同时，根据病情，制定不同的治疗目标，灵活采用不同的治疗手段，最大限度地提高患者生存。内科医师由此可以积极介入到mCRC 的全程治疗管理，并且其治疗选择已不再局限于化疗与靶向药物如何配伍，而是内科全身治疗+有效的局部处理的综合应用。 MDT 诊治模式需要完善 “MDT 治疗模式有许多需要完善的环节，例如，对于mCRC 患者肝转移能否切除以及何时实行手术治疗，不同MDT 团队的判断有主观性。主要原因有两个，其一，各治疗中心，对复杂肝转移病灶的处理水平差异，需要因地制宜；其二，对于围手术期内科治疗的意义认识不足。” 近年，影像学技术进展，使得对mCRC 病情评估和术前分期更加精确；肝外科技术的进步，可切除的mCRC 肝转移病例越来越多。手术能否实施，或者说能否给患者带来生存获益，越来越取决于肿瘤的生物学行为（是否广泛转移、是否具有快速进展等特点）。因此，手术前内科治疗目的不仅仅局限于缩小病灶、治疗微小转移灶、判断肿瘤对化疗反应，更重要的是在新辅助治疗期间，观察肿瘤对治疗的应答，判断肿瘤发展是否有“局部性”化趋势，避免对那些早期进展mCRC 肝转移患者过度局部治疗。 Fong 等总结了1985～1998 年美国MSKCC 的1001 例CRC 肝转移切除的临床资料，以5 个治疗前临床参数（原发灶切除到肝转移的无病间隔时间、肝转移数目、CEA 水平、最大转移结节、原发病变的淋巴结阳性数）为基础建立预后评分系统，每项评分为1 分。研究者提出，在很大程度上，总分的多少能预测到患者的远期治疗效果：总分为零分，肝切除术后5 年生存率为60%；总分为5 分，术后5 年生存率仅14%。因此，MDT 讨论的关键点不只限于转移瘤和原发灶能否R0 切除，而是需要内科医师参与决策，判定某个具体治疗手段（如手术）能否实施及其时机选择。 对于mCRC 肝转移患者，术前治疗中出现病情进展，NCCN 指南、ESMO 共识等均不建议手术治疗，而是继续内科治疗。实际上，此类患者至少包括两种情况：一是出现新的病灶，显然此时不适合局部治疗，建议继续内科治疗；二是出现局部进展，表现为多个肝转移灶中部分增大而部分却缩小、总体疗效评价为进展的情况，临床上可以用肿瘤细胞异质性来解释个别病灶因耐药而出现增大。此时如果改用二线治疗方案，有效率可能明显下降并失去手术切除的机会、预后极差；而如果此时积极手术治疗，有可能切除局部耐药病灶，改善患者生存。这些问题的确值得我们进一步探讨和研究。 写在后面 综上所述，对mCRC 肝转移患者的MDT 治疗模式，可提高患者治愈率和改善其生活质量，但在实施过程中，仍有许多细节问题有待解决。而内科医师不应局限于mCRC“分线”应用化疗+靶向药物的治疗模式，应积极参与到MDT 讨论中去，借助于MDT 治疗模式的优点，综合使用各种抗肿瘤手段，优化病人患者的全程管理，使尽可能多的mCRC 患者获得长期生存。 |
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