【专家点评】同时性转移性直肠癌——病例点评

北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

同时性转移性直肠癌——病例点评

病例分享单位

浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科MDT团队

浙江省结直肠疾病诊治中心

同时性转移性直肠癌病例分享（点击回顾病例）

病例点评专家

医科院肿瘤医院结直肠外科  张海增教授

       这是一个转化治疗的直肠癌肝转移病例。病人原发瘤位于直肠上段，无梗阻等并发症，环周切缘阴性，可切除，但双肝有10枚转移灶，潜在可切除。因为是左半结直肠癌，KRAS/NRAS/BRAF均为野生型，所以应用了mFOLFOX+西妥昔单抗双周方案化疗了4周期，疗效pR。后行肝脏转移瘤切除术及直肠癌根治术，除第Ⅵ段病灶经化疗后消失外，其他9枚肝转移灶都得到了完整切除。值得注意的是原发瘤的TRG为3级，在切除的肝转移灶中，3枚达到pCR，3枚TRG2级，3枚TRG3级，1枚TRG4级。继续原方案完成共6个月系统治疗，随访至2019.7DFS达31个月.

      毫无疑问这是一个转化治疗十分成功的案例，反映了治疗团队的多学科规范治疗水平，从术前检查、术前评估、术前治疗方案的选择、手术治疗的实施、病理分析、辅助治疗、随访等方面看都比较合理、规范，从而为病人争取到了良好的治疗结果。但是，这个病人术前双周方案化疗仅4个周期，既然效果较好，再化疗2-4个周期，可能效果会更好。但更多的化疗又会带来更多的手术并发症，所以必须平衡好风险与收益的关系。另外，对较小的转移灶，估计化疗期间会消失者，可以在必要时给予局部处理（如射频、SBRT等），以防病灶在影像学检查中消失，从而失去局部处理的机会。本例消失的一枚转移灶，随访31个月仍未出现复发，说明可能已达pCR，实属幸运。但对很多个小的转移灶，无法局部处理者，通过术前治疗使之消失，从而创造手术机会也是可取的。

病例点评专家

昆明医科大学第一附属医院肿瘤外科  李文亮教授

      该例患者是结直肠癌同期肝转移转化治疗十分成功的一例病例，证明经规范化和全程管理后，mCRC的患者是能够获得最佳的生存的。该患者DFS长达近3年，有治愈的可能。该病例有以下特点：

1、 患者为直肠癌（左半）合并同期肝转移，RAS、BRAF为野生型，属生物学行为较好的类型，为治疗的成功打下了良好的肿瘤生物学基础。

2、 所选择的术前治疗方案科学合理，符合规范，保证了治疗的成功。

3、 患者经同期手术治疗后，使患者达到了NED的状态，充分说明，手术切除肝转移，仍是肝转移患者获得长期生存的一条最佳路径。同期切除并没有增加手术的并发症。

4、 在整个的治疗全程中，十分注重MDT的理念，特别关注有无肝外转移（EHD）的评估。

5、 在手术切除肝转移灶时，特别注意消失病灶的处理，对消失的肝转移灶进行盲切，术后病检为TRG2级，仍有癌残留，充分说明影像学的完全缓解并不代表病理学的完全缓解，为术后避免复发创造了机会，仍需引起外科足够的关注和处理。

      同时，该例患者是一个单中心真实世界治疗的病例，仍有许多需要去证实和探讨的地方，如：

1、 术前治疗进行了4个疗程，是否足够？

2、 在术后辅助治疗的过程，采用了西妥昔单抗的维持治疗，是否对DFS 产生了很大的影响？

3、 肝转移灶切除后病理反应率的不同，是否说明每一个肝转移灶都有其异质性？

总之，在mCRC的诊疗中，MDT的全程参与，治疗前后的充分评估，规范治疗方案的采用，并结合每一个中心的诊疗经验，mCRC患者是有可能获得长期生存的机会。