 牛晓辉教授 北京积水潭医院骨肿瘤科主任，主任医师、博士生导师，中国抗癌协会肉瘤专业委员会主任委员、中国临床肿瘤学会骨肉瘤专家委员会主任委员、中华医学会骨科分会骨肿瘤学组副组长、国际恶性骨肿瘤保肢协会（ISOLS）常委 黑色素瘤的发病率逐年增高，近年来对该病的治疗研究不断有可喜进展。淋巴结转移是早期黑色素瘤预后的重要因素，大概20%中等厚度的病变出现区域淋巴结转移。正因为如此，确定哪些患者预期获益大于手术并发症风险就变得尤为关键。前哨淋巴结活检（SLNB）在美国、加拿大、澳大利亚以及西欧普遍开展，并得到了美国癌症联合会（AJCC）的认同，被评估为对黑色素瘤患者具有淋巴结转移临床风险的分期具有重要意义的手段。这种高精度和低风险的分期操作程序被用于指导手术治疗（如淋巴结清扫CLND和辅助治疗），对于临床试验的入组标准筛选同样具有指导意义。 SLNB是推荐用于中等厚度任何部位Breslow厚度为1-4mm的黑色素瘤，该方法是提供精确分期的推崇途径。部分研究针对厚的黑色素瘤（T4；Breslow 深度>4mm）SLNB可能作为分期目的和利于局部病灶的控制。目前没有足够的证据支持对于深度为T1（Breslow <1mm）常规进行SLNB而获益，仅仅是对于部分选择性的高危病例，可能通过这种方法在分期上提早预知。对于SLNB阳性的病例推荐进行CLND从而达到区域病灶的控制。对于SLNB阳性进行CLND后生存状况分析，Ⅲ期临床试验MSLT-Ⅱ显示，对于前哨淋巴结转移的黑色素瘤患者，尽管淋巴结清扫在局部疾病控制方面有改善，但是并没有提高特异性总生存期。对于淋巴结阳性、中等厚度的黑色素患者来说，前哨淋巴结活检可以提高其特异性生存期。SLNB对于分期的意义：准确地确定淋巴结阴性（I期和II期）或淋巴结阳性（III期）患者，可以极大便利区域病灶的控制和辅助治疗的开展。AJCC分期系统将分期与预后有效地联系起来。此时，淋巴结转移个数、以及淋巴结表现为隐匿病变或临床可见，都成为III期患者预后独立预测因素。2009年AJCC分期系统，进一步细化了N分类，基于区分微转移和宏转移（通过SLNB来诊断）对预后评估的价值。黑色素瘤宏转移能够被临床手段检测（非大小标准）及病理证实，而微转移是临床隐匿性淋巴结转移只能被病理医师通过显微镜单纯HE染色或免疫组化检测到，并不局限于尺寸的大小。当前的分期系统让我们认识到SLN检测转移病灶的价值（即使只有少数细胞的聚集），结合免疫组化。分子诊断，如逆转录-聚合酶链反应，尚未被证明能够用于阳性淋巴结预后的检测，也未被用于确定阳性淋巴结。因此对于N分类的更多细化工作被运用于分类，分类中的显著差异来验证预后是否显著。例如5年存活率，只有一个SLN微转移阳性患者为70%而大于4个淋巴结转移则只有39%。 中国CSCO2017年黑色素瘤指南认为，前哨淋巴结活检是病理分期评估区域淋巴结是否转移的手段。肿瘤厚度>1mm推荐行前哨淋巴结活检。通常不推荐对原发肿瘤厚度≤0.75mm的患者行前哨淋巴结活检，传统的危险因素例如溃疡、高有丝分裂率及淋巴血管侵犯在这些患者前哨淋巴结活检中的指导意义有限。这些危险因素一旦出现，是否行前哨淋巴结活检需考虑患者的个人意愿。病灶厚度为0.76-1.00mm的可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。厚度>1mm 的患者可考虑进行 SLNB，可于完整切除的同时或分次进行。鉴于我国皮肤黑色素瘤的溃疡比例发生率高达 60%以上，且伴有溃疡发生的皮肤黑色素瘤预后较差，故当活检技术或病理检测技术受限从而无法获得可靠的浸润深度时，合并溃疡的患者均推荐 SLNB。SLNB有助于准确获得N分期，提高患者的无复发生存率，但对总生存期无影响。如果发现前哨淋巴结阳性，一般应及时进行淋巴结清扫。前哨淋巴结内低肿瘤负荷（前哨淋巴结的转移灶直径<0.1mm）的患者无需接受扩大淋巴结清扫。  1997-2017 |
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