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作者：沈秋英 农光民 顾永耀
本文刊于：中华儿科杂志, 2016,54(10): 781-782
正文
例1男，13岁11个月，因"胸闷、气促3个月"于2012年7月入院，时有咳嗽、咳痰、痰中带血丝。当地卫生院曾按"肺炎"予抗感染治疗，无缓解，且胸闷气促逐渐加重，夜间不能平卧。当地医院查心脏彩超示大量心包积液，胸部CT示两肺间质性炎症；右侧胸腔少量积液；纵隔软组织增厚。行心包穿刺引流出3 200 ml血性液，红细胞满视野。为进一步诊治，至我院就诊。患儿自3岁起反复下呼吸道感染，约5～6次/年，经治疗后均好转，随年龄增长发病次数稍减少。
入院查体：心率100次/min，呼吸20次/min，未见鼻翼煽动，三凹征(－)；卡疤(＋)。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾不大，未见杵状指(趾)，四肢无水肿。
辅助检查：结核菌素试验阴性。血常规示血红蛋白103 g/L，平均红细胞体积60 fl，平均红细胞血红蛋白含量20 pg，示轻度小细胞性贫血。尿常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能、自身抗体、免疫功能等检查未见异常。心脏彩超示心包积液。胸部高分辨率CT(HRCT)示两肺小叶间隔增厚，各肺叶散在分布斑片状影，边界模糊；纵隔弥漫性不规则低密度肿块影，CT值约14～30 HU，包绕血管、气管支气管；双侧胸腔积液()。痰涂片可找见含铁血黄素细胞。胸腔积液血性，有核细胞总数2 600×106/L，多叶核细胞0.30，单个核细胞0.60；乳糜试验阳性。支气管镜：双肺1～4级支气管黏膜充血，黏膜稍增厚，可见纵行皱襞，管腔内见少许黏稠分泌物。支气管肺泡灌洗液细胞学见大量上皮细胞。肺功能示：轻中度弥散功能障碍，中度限制性通气功能障碍。行胸腔镜下纵隔活检术，术中见纵隔肿物大小约10 cm×10 cm，范围由胸膜顶到胸主动脉、心包及左肺上叶，边界清，质软，触之呈水样液体流出，轻度浑浊，易出血。纵隔肿物第一次病理示：局部梭形细胞增生，局部区域有脉管瘤样改变， 形态符合淋巴管瘤改变，免疫组织化学CD34阳性(梭形细胞＋＋)()。第二次病理示D2－40阳性(外院)，诊断：弥漫性肺淋巴管瘤病(DPL)。
图1例1胸部高分辨率CT示两肺小叶间隔增厚，各肺叶散在斑片状影，纵隔弥漫性不规则接近水密度影，包绕血管、气管支气管；双侧胸腔积液
图2例1纵隔组织病理图示梭形细胞增生，局部区域有脉管瘤样改变，CD34表达(免疫组织化学×200)
图3例2胸部高分辨率CT示两肺小叶间隔增厚，右侧肺叶片状致密影，内见空气支气管征，两侧胸腔积液；纵隔内(从胸廓入口至膈面)填充稍高密度影，血管及心脏被包绕其中
图4 例2心包组织病理图示海绵状淋巴管瘤形态为主，管腔呈不规则裂隙或腔隙状，衬覆单层、间隙较宽的内皮细胞，无明显异型性，D2－40表达(免疫组织化学×200)
初始予地塞米松0.22 mg/(kg·d)静脉滴注6 d，后改泼尼松1.3 mg/(kg·d)，患儿仍有反复胸闷、气促，定期复查胸部CT纵隔影及两肺病灶较前曾有减小，后无变化，胸腔积液反复，心包积液无增多，予定期胸腔穿刺抽液治疗。后采用2011年Ozeki等[]报道的口服普萘洛尔的方法进行治疗，从0.4 mg/(kg·d)逐渐加量至3.77 mg/(kg·d)，即200 mg/d，并将泼尼松逐渐减量至10～15 mg/d。期间患儿仅剧烈运动后有胸闷、气促，监测胸腔及心包B超，胸腔积液逐渐减少，心包积液少量。普萘洛尔口服4个月后查心电图示房性逸搏心律，将普萘洛尔减量至90 mg/d，分3次口服。后患儿再次出现咳血丝痰，复查胸部CT示两肺渗出性病变增多，普萘洛尔加回至200 mg/d，后患儿偶有胸闷、气促，心包、胸腔积液时有增多，两肺病灶稍增多，予适当增加激素用量可缓解。
患儿定期门诊复诊，在服用普萘洛尔2年后再次出现胸闷、气促加重，复查胸部CT肺部病灶较前大致相同，右侧胸腔积液较前增多，大量心包积液。予心包、胸腔穿刺抽液后缓解，均为血性混浊液。后患儿于外院行支气管镜下肺活检术，术后7 min因肺部大量出血抢救无效死亡，当时患儿16岁8个月。
例2男，13岁5个月，因"反复咳嗽、呼吸困难10个月余"于2013年2月入院。12岁时因呼吸困难，咳嗽、活动耐力下降入住当地医院。查胸部CT示：右侧胸腔、心包大量积液，两肺炎症。行心包穿刺抽液为血性液，予行心包大部分切除术、右侧清胸术治疗。术后患儿上述症状缓解，1、3个月后复查胸部CT示心包、胸腔积液明显减少，但术后6个月复查胸部CT示心包、胸腔积液增多，患儿无呼吸困难症状，未予特殊处理。约10个月后患儿出现平卧时呼吸困难、咳嗽，到我院就诊。
入院查体：心率120次/min，呼吸20次/min，无鼻翼煽动，三凹征(－)，右下肺肋间隙稍宽，右下肺呼吸音减弱，可闻及中、小水泡音，心律齐，心音低钝，未闻及杂音。肝脾不大，轻度杵状指(趾)。
辅助检查：血红蛋白141 g/L，红细胞沉降率、肝肾功能、自身抗体、免疫功能测定未见异常。心脏CT平扫＋增强示残余心包积液。胸部HRCT示：小叶间隔增厚，右侧肺、左下肺叶片状致密影，内见空气支气管征，两侧胸腔积液；纵隔内(从胸廓入口至膈面)填充稍高密度影(CT值20～40 HU)，增强扫描病变未见强化，血管及心脏被包绕其中()。右侧胸腔抽出血性混浊液150 ml，有核细胞总数1 200×106/L，多叶核细胞0.25，单个核细胞0.70，蛋白测定82.1 g/L，乳糜试验(＋)。心包病理示：以海绵状淋巴管瘤形态为主，管腔呈不规则裂隙或腔隙状，内容物稀少或缺如；衬覆单层、间隙较宽的内皮细胞，无明显异型性，部分官腔周围见致密淋巴细胞灶状聚集并突入管腔现象。D2－40部分(＋)，CD31部分(＋)，CD34部分(＋)()。诊断：DPL，肺炎并胸腔积液，心包积液，予间断吸氧、抗感染治疗后好转出院。失访。
讨论
DPL是一种罕见的先天性淋巴管异常增生性肺部疾病[]，常侵犯肺、纵隔、胸膜、心包等，引起呼吸困难、呼吸衰竭而死亡。DPL病理学上表现为淋巴管瘤[]，具有一定的侵袭性，表现为弥漫性肺部浸润病变，可合并有乳糜性胸腔积液、心包积液，纵隔侵犯等[]；淋巴管瘤表现为局部占位性病变[] 。本2例患儿病理学上均表现为淋巴管瘤，由于病变表现为弥漫性病变，因此诊断为DPL。
DPL多见于儿童，且发病年龄越小预后越差[]。本2例患儿均青春期起病，均为男孩。临床表现为渐进性呼吸困难，症状及体征缺乏特异性，进行了肝肾功能、自身抗体、免疫功能、感染指标等检查除外了肝肾功能不全、结缔组织性及感染相关的间质性肺疾病及浆膜腔积液，支气管镜检查及肺功能检查无特异性。采用了临床－放射－病理的诊断思路：不明原因的间质性肺疾病、乳糜性胸腔积液及心包积液，影像学表现为弥漫性肺间质病变合并纵隔接近水密度的软组织影，通过病理检查明确了疾病的诊断。
DPL影像学上表现为弥漫性肺部病变、肺间质浸润，是淋巴管增生导致了小叶间隔、支气管血管束增厚，间质浸润，而增强扫描未见强化，可除外血管疾病如血管瘤。
例1患儿采用了口服普萘洛尔加小剂量激素治疗，胸腔及心包积液量有减少，肺部病变无进展，2年后再次反复，可能存在普萘洛尔"耐药"现象。且目前文献报道的普萘洛尔治疗的患儿最长随访年限仅为10个月[]。其他治疗药物有糖皮质激素、贝伐单抗、干扰素、西罗莫司、伊马替尼等[,,,]；手术治疗包括胸导管结扎术、胸膜固定术及胸膜切除术、肺移植术等[,,]；另有病例采用饮食治疗，如低脂饮食、中链甘油三酯饮食、禁食全胃肠外营养等[]，这些治疗方案均属个案报道，实际疗效仍有待于进一步研究。
例1患儿因行支气管镜下肺活检后出现大量出血而死亡，尚有支气管镜下肺活检导致大量乳糜性胸腔积液的报道[]，因此支气管镜下肺活检需慎重，开胸下肺活检是较为安全的活检方式。
参考文献（略）
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