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在今天这个时代，很多疾病只能在病房里遇到，自从我离开了医院，有很多病种就再也看不到了。 八九年前，在我们医院病房里，我们收治过一位年轻女性，她得的是肌肉深部脓肿，从髂窝一直到小腿，漫肿疼痛，从外观上看，似乎变化不大，但肌肉深部全都化脓溃烂。 这种疾病在我们中医门诊几乎很少看到了，当然三甲中医院还是能够遇到的，接诊医师遇到这种患者，一般都会收入院治疗了。 为什么这种患者要住院治疗，因为需要清创排脓，需要每日换药，否则不利于康复。 这种病相当于中医疾病中的流注，这种病会影响大腿关节的屈伸，行走功能会受到影响。 流注在治疗上是中医的优势病种，处理得当，预后比主流医学好很多，后期对关节功能的影响也非常小，甚至可以没有一点影响。 当时这位患者住21床，才二十出头点，那些深部脓肿需要切开引流，需要进行一定的清创扩疮，尽量将脓水排尽。 因为脓腔在肌肉深部纵向穿通，腔道有宽有窄，很多位置容易形成积脓，故而在髂部至脚踝，做了四处切开引流，每天用五味消毒饮冲洗伤口，纱布引流，用传统的金黄散，红油膏等膏、丹散剂清热排脓，生肌长肉。 初期患者感染症状明显，发热，患肢有拘急肿胀感， 科室里内服黄连解毒汤加味治疗，凉血散火解毒排脓。 我们问患者，这药你喝上口苦不苦啊？ 这张有黄连、黄芩、黄柏等大苦之药的汤剂，患者居然说一点都不苦，还蛮好喝的。 我心里暗想，估计这方子蛮适合，没几天，这脓水就很少了，几个穿通的伤口中间段已经长合了，之后每天塞进去的红油膏纱布越用越少，说明伤口越来越浅。 在生肌长肉的过程中，处方改补气养血和营解毒的处方，在改善体质的基础上，清化余毒。 换药要注意探查伤口深部在愈合的过程中，会不会形成空腔，这位患者恢复得相当好。 不过话说回来，这个患者，对于科室的经济收益来说是负面的，可以说拉低了全科室的收入，使用的治疗费，可能是在三甲医院的十分之一都不到，而疗效却优胜很多。 一个科室，像这样的患者，仅换药就要二三十分钟，查房开医嘱，改汤药，花在这一个患者上的时间就要五十分钟左右。 一个医师管十几张床位，不可能都收治这样的患者，退一步讲，倘若都收治这样的患者，床位医师是不可能保证如上文21床这样的医疗质量的。并且真的如此的话，奖金就全部泡汤了，就只能拿个千八百的基本工资过日子。 这是一种奇特的现象，用性价比最高，疗效最好的医疗手段来治疗患者，患者恢复快花费少，但会导致科室上下入不敷出，全科室没有奖金这种奇特的场景。 在外科皮肤科疾病中，有很多火毒热毒充斥的症候类型，使用黄连解毒汤的机会会稍微多些。 在今天这个时代，集众多苦寒药于一身的黄连解毒汤，在我们的常规内科治疗中反而应用机会不多。 可是在解放以前，老百姓几乎所有的疾病都是依靠中医治疗的时候，很多危重症候，火热大毒为患的病症，都会在中医手上处理，而今天这些患者大多在ICU病房。 这样中医的一些有起死回生作用的处方，也就不太有机会施展了。 是中医不能处理这些危重症吗？ 每个时代的医疗模式都是不同的，医疗模式受限于大众人群的认知模式，受限于时代政策，受限于经济分配规则等等。 赵绍琴老先生八十年代温病心得的讲座，谈到了自己被请到危重症病房给一些患者治疗的经历，有些还是高官政要，整个医院都非常重视。 很多处理是将所有西药停用，单用中药起死回生，整个治疗过程，从我们中医内行看门道的角度讲，是非常精彩与震撼的。 当然，有些危重病可能仅用中药就能力挽狂澜，也有些需要一定仪器设备的支持，需要有各种抢救方案后备当作预案。这种中西医配合会优势互补，进一步提高抢救成功率。 只是这是理想化的存在而已，在现代的医疗构架中，这种模式理论上完全成立，也可以实践，但如今各大医院，进了ICU，患者单日支出动辄几万，倘若用传统方法，患者会大大减负，疗效提高，花费绝对用不了现今的十分之一。 当年赵绍琴治疗一个老艺术家，全院会诊抢救治疗的患者，用进口西药，在八十年代，几千元一日的开支啊！高昂的花销，普通人听到要目瞪口呆。赵老2包药，几毛钱搞定了。 这种模式，从设计上就不利于中医技术的发挥，现在的三甲医院，科室也是有成本考核的，几百万几千万的CT核磁，高压氧舱，血透室，等等设备都是有成本有损耗的，必须人停机不停。 故而医药不分家，化验检查项目收支不走两条线，医疗行为还要考核床位均次费用，住一次院如果合理检查合理治疗，需要每次几万吗？ 这些核心问题不解决，医患矛盾是解决不了的，制度结构上不符合学科发展，中医药要夺回医疗阵地也真心是很难的。 希望这些问题在未来都能有所改变，让医生真正成为仅仅需要考虑业务，考虑如何合理治病就可以了，让这个工作变得纯粹一点，并且能够体现知识付费，医疗指导，用药方案设计，各种操作性的治疗，这些服务价值得到应有的价值体现，而抽血化验等费用应该大大降低，不能让一种机器比人精贵的现象成为主流。 这黄连解毒汤治疗火毒型的痤疮，也蛮有疗效的。 以前读书的时候跟诊过一位郊区的老医生，有一次来了个壮实的小伙子，脸色长满像大火疖子一样的痤疮，很多都有脓头，脸上又红又光又亮，看着满头大汗的样子。 老爷子看了一眼，连汗都不问，所谓问诊，一共就两句。 第一句，小便黄吗？ 小伙子说黄。 第二句，大便硬吗？ 小伙子说硬。 我看这老爷子方子已经开好了。连着诊脉，总共不到二分钟。 我是惊奇不已，更有意思的是老爷子直接开了二十贴，还带了一句话，吃完没什么不舒服，自己再抓二十贴。 我的天，当时我刚去跟诊，心里想，这老爷子也太不靠谱了，这三两下就把病人打发走了，这方子还一吃几十天。 看了处方，更是吓人，黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、天花粉之类的。 这多寒凉啊！ 这老爷子其实我去跟诊的次数不算多的，后来过了二个月多，我去跟诊又碰到这位患者。 说来也巧，这个患者居然是第一次来复诊，他一口气吃了六十包药，因为嫌复诊麻烦，自己四十贴吃完，又吃了二十贴。 不过此时见到他，满脸的痘痘退了一大半了，清爽了不少。 这老爷子还真是霹雳手段哦！ 我就是今天开方，也尽量轻柔，哪怕类似的病情，我也剂量慢慢往上提，没有老爷子那么霸道决断的用法，故而有些病看的对，疗效也相对慢些，不过胜在稳妥。 这些事，我现在年岁长了，也慢慢体会到中医师阅历丰富，手段老辣是怎么回事了，想想以前也没觉得这老先生多厉害，现在有时翻翻那些抄录的病例，心境不同了，体会也慢慢不同了。 事后我还问过老先生，这药怎么敢一开那么久。 老爷子笑笑，我有经验嘛！火气太重，怕他没有耐心，多开点，二十包才有点苗头，痘痘退一点么，他才有耐心吃呀，这个我有把握的，说起来看两次就好了，其实吃了一百多贴药呢！ 况且还都是刚猛重剂，《瘟疫论》中邪毒太重的病例，大黄重剂连泻十几天也无妨，反而起死回生，否则姑息养奸，错过时机而亡。 我现在碰到这种情况，依旧还是保守，汤方仍旧用量会轻些，当然一般接触的患者火毒也没有那么厉害，不过我会加用成药，栀子金花丸配合治疗。 汤丸并剂，抽添都方便。 这栀子金花丸，其实就是黄连解毒汤，是一方二名罢了。 汤威猛气壮，用于急症，取势大力沉起效快速。而黄连解毒汤，改成丸方，名字就叫栀子金花丸，很好听的名字，用于缓症，取效力持久柔和，缓缓见功。 今天介绍的成药，就是这芳名优雅的栀子金花丸。
30、栀子金花丸： 组成：栀子，黄连，黄芩，黄柏，大黄，金银花，知母，天花粉。 栀子，黄连，黄芩，黄柏，（清热解毒，泻三焦火，凉血。） 大黄，（清热泻火，泻下通便，凉血化瘀。） 金银花，（清热解毒，疏风散热，凉营） 知母，天花粉。（清热泻火，滋阴生津，消肿排脓散结。） 功能主治：清热泻火，凉血解毒，用于肺胃热盛，口舌生疮，牙龈肿痛，目赤眩晕，咽喉肿痛，大便秘结。 清代吴仪洛《成方切用》说：三焦积热，邪火妄行，故用黄芩泻肺火于上焦，黄连泻脾火于中焦，黄柏泻肾火于下焦，栀子通泻三焦之火，从膀胱出。 盖阳盛则阴衰，故用大苦大寒，兼三焦而统治之。泻其亢盛之火，而救其欲绝之水也。 水丸，名三花金花丸。治中外诸热，寝汗咬牙，梦语惊悸。吐衄淋秘，劳嗽骨蒸。加大黄名栀子金花丸，去栀子加大黄，名大金花丸，治略同。 目前我们市售的栀子金花丸出自《中国药典》，药物组成与古代诸多古籍中所记录的栀子金花丸略有不同，但处方的主题结构是大致相同的。 我们今天买到的成药栀子金花丸，比古方多了金银花、知母、天花粉三味药，我个人觉得这几个药物添加的挺好。 从《成方切用》的论述中可以看到，同样的处方，因剂型不同，而分二名，主治作用也略有差别，大略在急性感染的突发性火热毒证，必须汤剂涤除，以求势大力沉，迅速拨乱反正。 丸剂则作用柔缓，功能主治则变成一些常规的上火症状，其实现代都市人，有很多火毒内伏的体质。 今天我接诊一位患者，平素怕冷，自认为阳虚，她问我她算什么体质，算寒算热，是一个平常怕风怕冷，吃冷饮会不舒服的女患者。 我诊完脉告诉她，体质偏热，而且是火热内伏，这种体质虽然怕冷，因为怕冷是湿热阻气导致的，不是体寒，我说这种体质会经常容易上火口腔溃疡，还容易蛀牙。 这个才二十几岁的女生，说已经蛀了好多牙齿，有两颗已经完全坏了。 她男朋友在场说道，接近这个女生的皮肤会觉得她好烫。我接口说，这就是了，而且日后湿热减轻了，人就会反过来慢慢怕热，这种可能性很大。 很多女生三十岁前怕冷的不得了，三十多岁体质出现转变，湿热体质转痰热化，这种情况产后也很多，渐渐体质就开始特别怕热，这种女性到了更年期，就会潮热出汗特别厉害。 很多类似情况的患者，都会感慨，说自己身体变化太大。 其实这在我们看来，是很正常的现象，体质发展趋势早就在那里摆着了。 《中国药典》的栀子金花丸，是集清热泻火药之大成，用银花，加强了解毒作用，并使药势更偏表些。 知母本身就有清热泻火作用，并且有特殊的滋阴泻火作用，天花粉也有滋阴作用，并且可以化痰散结，排脓消肿。 很多患者因为火旺而生痤疮，白点脓头明显，仅仅泻火容易火虽祛而痰凝，形成僵硬的结块，长期消散不掉，配伍了天花粉，这新制的栀子金花丸就多了很多应用场景。 之前我在文章中讲过三补丸，由黄连、黄芩、黄柏组成，对体质火热的患者，就是以泻为补。 很多患者火气伏留，且历史悠久，就是有一部分人群，长期服用栀子金花丸这种清泻伏火的药物，从疲劳、沉重，精神不振，面色暗沉油光的状态，慢慢变得神清气爽，身轻如燕的。 不要以为人参鹿茸是补，只要用得合适，这栀子金花丸照样是补药。 最后介绍一个值得思考的精彩案例： 在元朝初期，至元丙寅年（1266年）五月间，正好和当下的节气是一致的，端午节五月初五才过了没几天。 真定府，元朝真定路的治所所在，也就是今天石家庄正定县。 一位名叫赵吉夫的患者，三十多岁，因平时太过操劳，长期饮食没有规律，一直有些脾胃病，消化功能不太好。 最近一段时间，经常烦躁不适，而且口很渴，喝了很多水，没过一会儿，又要喝水，吃东西也竟挑冷的东西吃。 终于身体熬不住了，突然这一天出现了身体困倦，头痛，手脚冰冷，伴有呕吐，胃脘部有堵塞感。 家属就立刻去请了本府的医师诊治，这医生审查症状后，考虑患者四肢冰冷，呕吐，胃脘堵塞感，以为是寒证，就给用了桂末三钱匕，用热酒调匀后，一口饮下。 这钱匕是以往盛药粉的小方盒，三钱匕相当于今天6克左右。 喝完这三钱匕桂末以后，还用棉衣裹紧了身体发汗，这已经是端午以后，属于初夏季节了，气候本身也挺热的。 这波操作后，出了一大身汗。 这汗过了很久总算收住了，赵吉夫本就口渴，再经发了这许多汗，口干的更厉害了，舌头也像被砂皮磨过了一样，沙沙碎碎很涩滞的感觉。 看看赵吉夫的眼白，已经布满了红血丝，后项板滞僵硬，手脚肢体的协调能力明显下降，动作都僵硬不协调，小便量少，颜色深红浓稠，尿尿的时候，尿道口明显有涩痛感，大便也秘结不通，肚子硬，好几天不大便了。 这几天脑子也糊里糊涂，总是躺在床上，属于一种半梦半醒的状态。 躺在床上，这手还时不时地在空中乱摸，好像在寻找些什么，顺着床边床头来回触摸。 在老年病房，重症监护室，移植手术后的病房，是看到这种循衣摸床症状概率比较高一点的地方。 家属去询问他想吃什么，有什么不舒服，都是答非所问，前言不搭后语，大多数的话都听不懂在讲什么，说出来的词语似乎没有任何语言逻辑来串联。 这一家上下看到赵吉夫这种情境，知道他这次是病得不轻，怕是要提前到阎王那里去报到了。 于是赶紧去请府城里最有名的罗谦甫先生来诊治。 很快家属就把罗大夫引入内室，看着赵吉夫张着嘴巴一动一动，似乎一直在自言自语说着什么。 透过这张大的嘴巴，看到舌头红赤干裂，都没什么水分，唾液似乎都干枯了。 各种症状白天稍微减轻一点，到了傍晚以后，愈发严重，甚至突然呼号大叫，全身胡乱摆动，眼睛圆睁，去问他怎么了，又胡言乱语不知道在回答些什么。 从发病开始，到今天请罗大夫诊治，已经病了七八天了。 罗谦甫坐在床边，抬起赵吉夫的右手，用自己的右手托住他的手腕，让他的小臂靠在自己大腿上，左手布指，按寸关尺，上下浮沉悉心循查。 右脉诊毕，再诊左脉。 一息七八至，其实不诊脉仅凭症状描述，也知道是个大热证，这脉诊后只是进一步证明了疾病性质而已。 立即开了张大承气汤，苦辛大寒之剂，药用一两，汤药煎成，一顿服尽。 服完药，过了会时间，赵吉夫就拉了三次，拉出了不少硬臭粪便，之后睡得好似踏实了不少，不再胡言乱语，手足乱动了。 第二日请罗大夫复诊调方，罗谦甫用了黄连解毒汤，又是大苦寒之剂，药用二两，嘱咐家属，这药分多次缓缓服下。 这黄连解毒汤用了三天，赵吉夫的神魂似乎归位了，人有些精神了，也想喝粥吃菜觉得饿了，对答问话逻辑也清晰了。 明显病情有了起色，赵吉夫自觉症状减轻了一半了。 第四天，罗大夫给看完诊，留下了白虎加人参汤，药用半斤，嘱咐将药配制妥当后，明日服用。 服了几日白虎加人参汤泻热补气，之前的那些症状就都消除了，手脚也热了，不再冰凉。 经过罗谦甫前后多日诊治，赵吉夫就痊愈了。所用的三张处方，在中医方剂中都是非常寒凉的处方，都是用来治疗大热证的。 虽然我们目前临床常规治疗的患者，没有赵吉夫那么危重，但这种类似的发病机理是非常多了。 很多明显怕冷的患者，我们照样会在治疗中配合使用栀子金花丸，这大寒的药物用着用着，居然慢慢就不怕冷了，手脚也热乎了许多。 所以，我为什么一直强调怕冷不一定是体寒，就是因为临床实际上，很多火热证被误诊为寒证。 有些怕冷的患者，越用热药越怕冷，同时口唇热疮，口腔溃疡穷上火。 寒热错辨，是临床的常见现象。 也从另一个侧面说明，中医的辨证论治其实门槛蛮高的。 学得不通达，很容易以热治热，以寒治寒。 很多人说栀子金花丸大寒之药，不是好东西。 实际物无美恶，在人择用而已。  |
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