▲叶小汉 广东省名中医，主任中医师，广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，现任广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人，广东省中医学会心血管病专业委员会副主任委员，东莞市中医药学会中医疑难病专业委员会主任委员，广东省传统医学会心脏血脉病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合学会高血压专业委员会副主任委员，广东省中医学会内科学专业委员会常委，东莞市医学会心血管专业委员会副主任委员，广东省医学会心血管专业委员会委员，东莞市中医学会常务理事。擅长运用中西医结合治疗心血管疾病，尤其在动脉粥样硬化、顽固性高血压、心力衰竭、心肌病、复杂心律失常等方面经验丰富。国内首次提出运用软坚散结法治疗动脉粥样硬化、高血压性心脏病的创新性理论，根据该理论研发的新药心脉康片广泛运用于临床，效果显著。国内率先提出慢性心衰病“从肺论治”，由此产生的心康方疗效显著。先后在中文核心期刊共发表论文二十余篇，参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。于2012年获得东莞市五一劳动奖章及广东省基层优秀中医工作者，2016年获得南粤最美中医称号。2017年获得广东省人民政府颁发的广东省名中医称号，2018年获得东莞市“最美医生”称号。2019年获得东莞市公立医院医学科技领军人才称号。2020年获得岭南名医称号。
【基本资料】
按语：
该患者为冠心病PCI术后8月余，仍有胸闷痛症状来诊，根据主诉，诊断为心痛；叶师认为其痛有定处，病在血脉，结合其病理基础为有形可征，如《景岳全书·积聚》中所述，“由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积。”，亦属于“积证--心脉积”范畴，基本病机为痰瘀交结，同时咽中有痰，舌暗，有瘀斑，苔腻，脉涩等症可佐证痰瘀交结；另一方面，患者有活动后心悸气促，叶师认为体力活动可行气活血的同时，也易耗气动血，故活动后出现的病症，皆属于虚证一类，结合神疲乏力，腰酸腿软，舌淡，脉细等症状，故考虑有气虚，气虚不能卫外，故见动则大汗淋漓；患者平素多思，叶师认为冠心病PCI术后患者常有情绪抑郁、焦虑等情况，结合弦脉为肝脉，口干口苦，饮水量多，苔黄等症状，考虑在气虚痰瘀交结的基础上，兼有肝郁化热。项背疼痛考虑为颈椎病引起，也可因痰瘀交结阻络所致，建议患者配合针灸、理疗、功能锻炼等处理。故治疗上予软坚散结、益气活血、疏肝清热为主要治疗原则，但考虑到初诊时患者以胸闷痛为主，故现予攻邪为主要治则，辅以扶正，中成药以心脉康片口服以软坚散结，化痰散瘀，汤剂以四逆散加减，疏肝解郁，行气宽胸。其中运用大队活血化瘀之品，莪术偏入气分、三棱偏入血分，两药相合，增强活血化瘀之力；其中有两味虫类药力峻效宏，地龙长于化经络之痰，通经活络，水蛭长于破血通经，逐瘀消癥。同时，加用党参补益气血之品，更能助益气以行气活血，防活血破瘀太过而伤气血之虞。
二诊胸闷症状可缓解，效不更法，故于原方上加减，咽中有痰，苔腻等痰结之象较前减，故去地龙，加用红花活血化瘀，患者热象仍较为明显，口干口苦，饮水量多为热灼津液，梦多为魂不定，肝主魂，多属肝热所致，小便黄，苔薄黄皆为热象之征。故加强清热滋阴之力，加用栀子清泻三焦之火、麦冬滋养心阴。缘患者现仍有头隐痛，双下肢麻木等症，故加用桑寄生补益肝肾，钩藤、川芎两药上行头目，以止头痛。
三诊患者胸闷痛症状进一步减轻，新增胃脘痛症状，结合口干口苦，梦多，苔黄等热象，考虑为肝郁化热，肝胃不和所致，故改用化肝煎加减，增强行气清热之力，以达疏肝清热，理气和胃止痛之效；化肝煎出自《景岳全书·寒阵》，主治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等证，方中丹皮清热凉血，活血化瘀，除烦热，青皮破滞削坚，除痰消痞，陈皮健脾顺气，燥湿化痰，栀子泻火除烦，白术健脾益气，化湿除痰，川芎、丹参活血化瘀通经，水蛭破血通经，逐瘀消癥，生牡蛎镇肝潜阳，软坚散结，佐以洋参补益气阴，夜交藤补益肝肾顾护正气，防驱邪之力过强而有伤正之虞，甘草调和诸药。缘大便稀烂如水，故暂不予莪术、三棱、地龙等破血之品入汤剂，防峻猛太过伤脾胃之气。
四诊患者因外出旅游不慎着凉，叶师认为，新病旧病同在，先治新病，故结合患者平素正气不足，不慎外感，结合患者鼻干、大便干，脉浮细，以及当时节气，考虑为凉燥，故予桑杏汤加减润肺解表；同时结合患者胸闷症状较前明显缓解，效不更方，待患者外感症状缓解后继续予9月9日方服用。
五诊症状较初诊时明显缓解，结合脉象现无涩感，考虑现治疗方案有效，近期因劳累后出现胸痛，结合患者双下肢乏力，考虑气虚不足以鼓动全身气血运行所致，故重用党参，主以补益气血，缘大便黏腻，考虑存在脾虚湿盛，故加用佩兰健脾化湿。
纵观此例，患者冠心病植入支架术后1年，规律服用西药，效果不理想，仍有胸闷痛，四诊合参叶师认为其属于“心脉积”范畴，辨证为气虚痰瘀交结，肝郁化热。以心脉康片作为底方，并根据患者肝郁化热的情况，以疏肝清热为治则，先后予四逆散加减及化肝煎加减，再辅以破血通瘀力强之莪术、三棱、地龙、水蛭等药物，至今服药已有3月，症状逐步减轻。此病例给予我们的启发有以下几点：1.对于脉络积，可灵活运用虫类药，如土鳖虫、水蛭、地龙等药物破血消癥，同时应该顾护正气，从而达到益气活血之效；2.临床上胸痹的患者，很多兼有肝郁气滞，故需辨证后给予疏肝行气药物，往往取效甚佳。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
