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胡卓瑜,王萱,蒲玟伶,等. 基于气血水同治理论探讨黄斑水肿治疗[J]. 国际中医中药杂志,2022,44(5):582-585. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201101-00001. 黄斑水肿（macular edema，ME）是由于血-视网膜屏障损伤等因素导致黄斑区视网膜外丛核层和内丛核层间产生积液的体征［1］，继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性等多种眼科疾病。由于黄斑区是视觉最敏锐区域，因此，ME的发生可导致视功能急性损伤［2-3］。ME属中医学“视瞻昏渺”“消渴目病”“络瘀暴盲”等范畴，虽病位在目系，但中医学从整体观念出发，认为可通过辨证论治及时干预眼底微循环，从而保护黄斑功能，减少ME复发［2］。气、血与津液失调可能是ME发生的重要环节，灵活运用气血水同治法则治疗ME，临床效果显著［3-4］。本文对此进行探讨，并附验案进行分析，以飨同道。 ME的临床表现以视力下降、视物变形为主，故认为气的功能失常或气不足是其发生视物障碍的根本原因。《难经·八难》曰：“气者，人之根本也。”气的推动作用为气的功能表现形式之一，人体各脏腑的生理功能、血液的生成和运行、津液的输布均离不开气的推动。若气推动失常则血脉瘀滞，水湿停滞于目络，精微物质无法上承，目失所养。故机体气机不畅或气不足导致ME病情迁延、反复，脏腑生克制化失司［5］，且以肝气郁滞，脾虚失运或病程日久，久病及肾为主，此为本，为内因。《灵枢》也强调了气在目窍的作用：“五脏六腑之气，皆上注于目为之精。”同时，《难经》中有“气脱者目不明”一说，进一步阐释了气在ME发病过程中起的关键作用。 诊治眼病时应重视审查病因，治病求本，结合古代医籍及彭清华教授多年的临床经验，认为血水同病是ME发展的关键。血与津液均为维持人体基本结构和生命活动不可或缺的部分，是由脾胃化生的水谷之精化而成，无时无刻不濡养机体，二者可相互资生，相互转化，故有“津血同源”一说，水含有津液，因此血水同源。《灵枢·百病始生》言“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，奠定了血水同源、血水同病的理论基础。脾胃水谷化生津液，在心肺作用下，进入脉中，津液与营气相合，转化为血。《灵枢·决气》曰：“中焦受气去汁，变化而赤，是谓血。”同时，分布于肌肉、腠理的津液透过孙络来化生和补充血液，在脏腑之气的推动下，遍布全身，充养脏腑四肢百骸，津血共荣共生，互相转化。若气机运行不畅，气化失常，水谷精微无法上承于双目，目失所养，血瘀水停，水湿泛滥，则眼部脉络受阻，导致视物变形，视力下降；或禀赋虚弱，气虚则无力推动血液运行，气脱者目不明，气血逆乱，津液不能入血而停于脉外，目生暴盲。正如《血证论》所载“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血也”［6］。研究表明，ME患者视网膜血流速度慢，血液黏度高，血-视网膜屏障的破坏与血管通透性增大是发病关键［7-8］，有力地佐证了血水同病的关系。 总之，ME病机以肝郁气滞、脾失健运、肾气亏虚为本，血水互结为标，病位在肝、脾、肾，病性为虚实夹杂。本病非单一脏腑之病，治疗当从气论治，协调各脏腑功能，延缓及改善症状。 气血水同治应贯穿ME治疗始终。水肿初期，以气滞或气虚为主证，临床常见情志抑郁、胁肋胀痛、神疲乏力。中医认为，“气为血之帅”“血为气之母”，且气可行有形之血、调有形之水，使水液与血液正常输布。此期根据脏腑辨证可采用疏肝理气、益气健脾或温补肾阳之法，选柴胡疏肝散、参苓白术散、金匮肾气丸等为基础方，加用丹参、当归等活血药化裁。彭清华教授提出，滋水止血、化水止血、逐水活血等13种血水同治法则［9］，并在治疗各类疑难眼底病方面取得成效，进一步表明血水同治在治疗ME中的重要性。治气时，可灵活运用柴胡、香附疏肝理气，党参、黄芪补气或肉桂温补阳气；治血时，可适量运用丹参、当归、川芎以活血行气；治水时，可合理选用白术、茯苓、车前子健脾渗湿，辨证论治以调达气机，保持目络通畅，从而提高疗效。 ME易反复发作，一方面因湿性黏滞，阻滞气机，气不行则湿不化，使病程较长，后期缠绵难愈；另一方面由于ME是多种眼病继发而来，或多或少伴有正气虚衰，夹杂瘀血、痰饮、水湿等病理产物。内外合攻，瘀血未得肃清，正气已被戕伤，故多为虚实夹杂之证，在攻邪时应适当扶正。因此可采用攻补兼施之法，根据辨证施治选择黄芪、党参、山药等药性温和之品，寓扶正固本于气血水同治之中。如葡萄膜炎患者由于长期使用激素导致肾阳温煦功能受损，临证时可予以金匮肾气丸、附子理中丸等温补肾阳。 病案一：患者，女性，50岁，2018年12月11日初诊，主诉：患者左眼眼前黑影，视力缓慢下降3月余。现病史：3个月前无明显诱因出现左眼眼前黑影飘动，未予重视，后逐渐加重，伴情志不畅。既往史：高血压病8年，现口服苯磺酸左氨氯地平片1.25 mg/次、1次/d，近期血压控制欠佳，收缩压达180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。刻下：形体肥胖，胸胁胀闷不适，口渴，偶头晕，纳食一般，夜寐欠安，大便稀，夜尿2～3次。舌黯、舌下静脉纡曲、苔白腻，脉弦滑。视力：右眼1.0，左眼0.25；非接触眼压（NCT）：右眼14 mmHg，左眼14 mmHg；眼前节未见异常；眼底：右眼视乳头清，C/D=0.3，网膜面平伏，黄斑区反光可见，左眼视乳头及黄斑部上方可见出血，视网膜静脉扩张、迂曲，视网膜内出血呈火焰状，沿颞上视网膜静脉分布，A∶V约1∶3，黄斑水肿皱褶，反光不清。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查：左眼黄斑水肿。西医诊断：①左眼视网膜分支静脉阻塞；②左眼黄斑囊样水肿。中医诊断：络瘀暴盲，证属肝郁气滞、痰瘀互结。治法：疏肝明目、燥湿化痰、活血祛瘀。予自拟益肝明目汤加减：柴胡10 g、当归10 g、白芍10 g、川芎8 g、丹参10 g、茯苓20 g、车前子10 g、密蒙花15 g、蒺藜15 g、泽泻10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、酸枣仁10 g、首乌藤5 g。14剂，每日1剂，水煎至400 ml，早晚餐后0.5 h服用。向家属讲述患者心理特性，嘱关注其心理状态；嘱患者多与家人沟通，并调整饮食，忌食肥甘厚味。 2019年1月8日二诊，视物黑影感好转，偶胸胁胀闷、情志不畅，无头晕，纳寐好转，二便调。OCT复查病灶好转。左眼视力0.3，眼底见视网膜出血面积稍缩小，ME消退。舌象同前，脉弦。患者纳食可，大便成形，脾气渐生，生化气血以荣于目，体内痰湿症状较前好转，予初诊方去竹茹、法半夏，14剂，煎服法及调护同前。 2019年3月19日三诊，诸恙皆退，视物复清，纳谷馨，夜寐安，二便调。左眼视力0.4，眼底见视网膜出血面积缩小，左眼ME消退，继予前方巩固，煎服法及调护同前。随访至2019年7月9日，水肿明显改善，见图1。
按语：视网膜静脉阻塞属中医“络损暴盲”范畴，是因眼底脉络受损出血致视力突然下降的眼病。该患者情志不畅，血脉不通，津血不能上充，且形体肥胖，素有痰湿，痰瘀互结，合而阻于目络，形成痰瘀错杂之证，故视物黑影，辨证为肝郁气滞，痰瘀互结。患者因气机不畅，血脉不通故见眼底出血与ME，阻滞神光发越，故目无所见。其病机为气血水同病，当治以疏肝理气、活血利水祛除病邪及调理气机，故选自拟益肝明目汤加减。方中以柴胡为君，调达气机、疏肝解郁，配密蒙花养肝明目，蒺藜疏肝兼祛风明目，决明子清肝，车前子除湿明目，四药共助柴胡益肝明目。以当归、白芍为臣调肝理脾，当归补血，白芍养血柔肝，以防肝气疏泄过度，配合丹参增强活血化瘀之力，行中有补，兼顾阴血，以茯苓、泽泻利水治水病，川芎为血中之气药，行气活血，引诸药上行，直达目系。诸药合用，可疏肝明目、化瘀渗湿，使气旺血行，血水同治，使肝气条达、气血通畅、精微物质可濡养目系。二诊时症状稍减轻，其证未变，故仍守原方，调达肝气，上下方能贯通，去法半夏、竹茹以减温燥之性。三诊时视功能恢复，后续调理气血水而得安。 病案二：患者，男性，53岁，2019年1月30日初诊，主诉：左眼视力下降3年余，伴皮肤、眉毛变白2年余。现病史：3年前出现头痛、发热伴左眼视力下降，多次服用激素，精神欠佳，多次行玻璃体腔内注药术，ME反复，发病后1年全身多处皮肤以及双侧眉毛颜色变白。刻下：双眼视物模糊，左眼较甚，形体肥胖，神疲，四肢乏力，口干不渴，面色㿠白，畏寒，午后下肢微肿，偶有耳鸣，纳食差，夜寐可，大便溏，小便清长。舌淡胖大、有齿痕，舌下静脉未见纡曲，脉沉细。视力：右眼0.2，左眼0.05；眼压：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg；双结膜睫状充血，双角膜后KP，双前房中深，Tyndall，sign（-），双虹膜纹理清，虹膜后粘连，双瞳孔欠圆，直径3.5 mm，对光反射迟钝，双晶体在位，呈皮质混浊，核颜色淡黄，双眼底模糊可见，双眼视乳头边界清，C/D=0.3，视网膜晚霞状改变，视网膜后极可见渗出灶，双眼黄斑见黄白色渗出，左眼ME。OCT示左眼ME增厚。诊断：西医诊断：①双眼福格特-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH）；②左眼ME；③双眼老年性黄斑变性；④双眼白内障。中医诊断：瞳神紧小，证属脾肾两虚。西医治以左眼玻璃体腔内注入康柏西普。中医气血水同治，以健脾利湿、温补肾阳为法，予参苓白术散合金匮肾气丸化裁：党参10 g、麸炒白术5 g、茯苓5 g、白扁豆6 g、薏苡仁5 g、桔梗3 g、丹参10 g、砂仁（后下）3 g、熟地黄25 g、山萸肉10 g、山药15 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、桂枝3 g、炮附片3 g。14剂，每日1剂，水煎400 ml，早晚餐后0.5 h服用，嘱忌食生冷、避风寒。 2019年3月22日二诊，视物较明，乏力、神疲、口干症状好转，下肢水肿消退。仍有畏寒，纳食一般，夜寐可，大便可、小便清长。OCT复查病灶较前好转，见图2。右眼视力0.8，左眼视力0.1，双眼眼压未见异常，眼底隐约可见黄斑部黄白色渗出，左眼ME消退。舌脉同前。患者症状减轻，证候未变，仍有畏寒，继予原方健脾温肾去薏苡仁、砂仁。14剂，煎服法及调护同前。
2019年6月26日三诊，视物较为清晰，无畏寒等不适，纳寐可，大便调，偶有夜尿，予以金匮肾气丸4 g/次、2次/d巩固肾气。随访至2019年7月4日，患者诉视物模糊未有复发，且无特殊不适。 按语：VKH又称特发性葡萄膜大脑炎，与自身免疫相关，且常伴毛发、皮肤改变，以及脑膜刺激征等病症［10］。激素联合免疫抑制剂是VKH的主要治疗方法，但停药或减量后易反复发作，可导致长期大量视网膜下液、ME［11］。葡萄膜大脑炎属中医“瞳神紧小”范畴。服用激素初期，患者会有口干、痤疮、多毛、舌质红等阴虚之象，此期多用滋阴清热之品。若长期服用或药量过大则阳气受损，故本案患者后期阳气更虚衰，无力推动气血运行。该患者病程日久，脾肾虚衰，水湿不化，水不利则为血，而气不足是葡萄膜炎ME的发病所根，故见一派脾肾两虚之证。因此，治疗当兼顾脾肾，血水同治，以金匮肾气丸助阳气，参苓白术散以健脾气，促进气的生发与运行，以丹参、桃仁、白术、茯苓等药活血利水，恢复脾肾功能，减轻激素不良反应。二诊阳气恢复，湿气已退，故去薏苡仁、砂仁。三诊以金匮肾气丸巩固肾气，以培先天之本，降低ME复发率。 |
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