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（藤平健先生名著《汉方腹诊讲座》全译文分别收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》《伤寒派腹诊论著选译（二）》中） 腹证与方剂 少阳病方剂的腹候 8 泻心汤 《伤寒论》中记载的“大黄黄连泻心汤”，是大黄、黄连两味药的泻心汤，而在《金匮要略》中记载的“泻心汤”，是加了黄芩的三味药的泻心汤。因此，前者列出“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”之证，用法上指出是浸渍剂。 后者列出“心气不足，吐血衄血者，泻心汤主之”之证，用法上指出是煎用。 至于两者关系自古多疑义。有说法认为，大黄黄连泻心汤中黄连具有治疗由于心下痞塞所致上冲的作用，主要与气有关，而黄芩具有解血热的作用，故三味的泻心汤主要与血有关。 另也有一说法认为，《伤寒论》中记载的“附子泻心汤”是在三味泻心汤的浸出液里，加入附子汁（《类聚方广义》中附子的煮法不详。所以用6勺水煮附子至2勺，将其与三味泻心汤浸出液合在一起服用即可）分温再服，所以三味是正确的，二味泻心汤是在抄写过程中漏掉了黄芩。 还有种说法认为，方名上明确写着大黄黄连泻心汤，所以不应该有黄芩。但也有人主张黄芩有治痞的作用，当然应该有的。 另外，在《类聚方广义》中，大黄黄连泻心汤的基础上加甘草为甘连大黄汤，举出对新生儿有驱虫的效果，还看到对假性脑膜炎、厌食症、诸眼疾、各种精神疾患等也有效，推定即使没有黄芩，也能发挥出相当的疗效。 如此看来，对于应该如何取舍令人有些犹豫，近畿大学三黄泻心汤的动物实验结果表明浸出液有明显的疗效，据此不得不觉得明示浸出液的《伤寒论》二味泻心汤是本来的东西。但是实验使用的是三味泻心汤，问题又复杂起来。 关于浸渍这种应用方法，在古方中似乎仅限于本方。为什么采取这种方法呢，这完全是本人的推测，在古代战场，本方可能是作为金疮药而广泛使用的。接连不断地被运来的负伤者，因刀伤、出血而兴奋不安，刻不容缓必须快速镇静、止血。同时可以镇静、止血的方剂便是三黄泻心汤。推测当时的军医们多用本方吧。但慢慢煎药是来不及的，故在刚刚沸腾的开水中稍微浸泡后让伤员喝，取得了意想不到的效果，并且比煎服效果还好。此后经长时间积累经验，泻心汤用浸渍法便这么固定下来了吧。如果这个推测可以成立，那么泻心汤便应该是指明浸渍法的《伤寒论》中两味药的泻心汤……。
[图9] 大黄黄连泻心汤图 前述部分有些长，那泻心汤的腹候如何呢。和久田叔虎在《腹证奇览翼》中刊载大黄黄连泻心汤之图（图9），并论述如下。 “如图，觉心下痞，似有一物，以手按之时则散失无物而濡，两旁亦无如立两竹之感，唯径觉心下痞者，为大黄黄连泻心汤腹证。此按之濡者，虽似栀子豉汤之腹，但栀子豉汤不觉心下痞，且其之濡殊为濡弱，按之如棉絮，心中结痛或窒塞，探按此处而知痛者，如前之所言。此方自觉有痞，按之不硬，亦未至濡弱，深按之腹底部有凝结之物。为其别也。（中略） 三黄泻心汤，治心气不定心下痞者。不定，为心中不踏实，通通跳动样不安，自觉胸中窒塞而悸动，若以手按之却不如自觉样跳动明显者，亦为血气之热也，故有吐血、衄血等证；或亦有痔疾、下血、便血等；或有狂乱之证，此为心气不定所致也；或血气上冲，目赤生翳；或头项肿而热，口舌热，疮疔疖之热，疼气疾，积聚之心悸惊烦；产后血崩、便秘、脉数、心下痞硬、冲逆面赤者；或小儿丹毒积热，一切血热，血气上逆，心烦心悸者；天行下痢脓血等。要之，以心下痞、心中烦悸而不定者，为腹证之依据，思考之而使用。 证曰：'心气不定者，吐血、衄血，泻心汤主之。’ 《金匮要略》将不定作不足，非也。今从《千金方》。泻心者，泻心中血热之意。心者，血流注入之所，血得阳气，循环一身。阳气有余时，血上逆而涌出，为致吐血、衄血之原由。如此，心气动摇而不定，常觉通通跳动而不得踏实安宁，或惊悸忧虑悲惨，其甚者发狂，谓之心气不定。不定者，即所谓摇晃不得安定之态。”（后略） 据此可知，本方（大黄黄连泻心汤）的腹候，着眼点似乎在“此方自觉有痞，按之不硬，亦未至濡弱，深按之腹底部有凝结之物”。这段话得表达颇为微妙，似乎是说在心下痞与心下痞硬之间。 心下痞只是心下部位堵塞感的自觉症状，心下痞硬是在此基础上心下部位有抵抗和压痛症状，所以和久田叔虎也知道并不拘泥泻心汤条文的“心下痞，按之濡”，实际临床上也有心下痞硬的场合，恐怕也因此而困惑，其结果也正如前面引用部分所表达的吧。 据本人的经验，泻心汤（主要是三黄泻心汤）的腹候是，腹力中等度左右，心下有轻度或中等度的抵抗和压痛，即在很多情况下可见心下痞硬。大塚敬节氏在战前的《汉方和汉药》杂志上发表的关于泻心汤的论文中也论述到泻心汤的腹候是心下痞，但在战后的《汉方的临床》杂志上发表的论文中进行了订正，认为不仅有心下痞，也有心下痞硬的场合。 根据上述论述，可以作以下概括吧，即包括两味、三味者在内，泻心汤的腹候是腹力中等前后，心下部有时无抵抗、无压痛，也有存在轻微抵抗、压痛的场合。 因而似乎可以认为，泻心汤证中腹候成分占的比例较小，多为自觉症状和望诊的他觉症状吧。 其主要的自觉症状是心窝部堵塞，总觉得胸中苦楚不安，感觉颈部以上血液充满样轰热感、不适感，甚者还有吐血、喀血、痔疮出血、便血、子宫出血、鼻出血等症状。 望诊方面有颜面潮红、眼目充血、狂状等。 还有望诊看不到的出血，如脑出血、眼底出血等也是构成本方证的一个要素。 本方用于有出血倾向的实证患者，有减少出血倾向的效果。所以未来也期待对于实证高血压反复结膜下出血者，发挥预防脑出血的作用。 在此谨述与笔者个人有关之事，我的父母都因脑出血病倒，为了预防高血压和脑出血，我在40多岁的时候，每天早上服用三黄泻心汤浸渍液，持续了1年。不能确定是不是这个原因，庆幸的是以后近30年来，得以一直顺利地工作。另有一件事可以确认，就是连续宿醉的本人，以后无论怎么喝酒，几乎再也没有出现过二日醉。 （待续） |
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