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 患者青年男性，35岁，于3小时余前开货车时因方向盘失灵撞到大树上，伤及头颈部、左膝下方，伤后出现四肢麻木无力并颈部疼痛不适，并头皮及左膝下方皮肤擦伤，行头部及颈椎CT考虑枢椎骨折，颈髓损伤不除外，以“枢椎骨折、脊髓震荡、多发伤、头部及左下肢皮肤擦伤”收入我科。 既往史：既往体健。  床边心电图检查示窦性心律伴室性早搏，侧壁ST-T异常。遵医嘱立即给予持续低流量吸氧2L/min，持续心电监护。 请心内科医师会诊，会诊意见：完善电解质，心脏彩超检查，心肌三项等检查。及时复查心电图，注意血压，心率情况，完善24小时动态心电图。给予稳心颗粒1袋tid，倍他乐克12.5mg。 Bid，（根据血压，心率的情况），必要时给予利多卡因泵入。 辅助检查：心脏彩超LA<31mm、IVS<11>mm、LAD<39>mm、LVPWD<11>mm、EF<58>mm，左室壁运动欠协调。 患者心电监护示频繁室性早搏，患者无任何不适，遵医嘱给予利多卡因3ml/h静脉泵入。 心电监护示窦性心律，心率66次/分，遵医嘱停利多卡因静脉泵入。 急性颈髓损伤是一种严重的创伤，可以导致受伤节段平面以下的交感神经通路中断，使心血管调节功能发生变化，出现明显的窦性心动过缓，或伴有血压下降等血流动力学改变，严重威胁患者生命。 植物神经系统、颈髓和心脏三者之间在解剖结构上存在密切的关联，急性颈髓损伤后会导致循环系统产生相应的变化。支配心脏的交感神经节前纤维起始于T1-T4（或T5)脊髓节段的灰质侧角细胞，节前纤维止于颈上、中、下神经节后，发出节后纤维，组成心上、中、下神经，其功能在于兴奋心血管。交感神经兴奋冲动经传入支引发兴奋反射，导致心动过速或血压增高。 急性颈髓损伤后，由于损伤平面周围组织出血、水肿、变性与坏死等病理改变，可导致损伤平面以下脊髓神经功能障碍，其中心脏交感神经受损，阻断了高级中枢对心脏的交感神经支配，导致副交感神经兴奋性相对增高，冠状动脉痉挛，造成心肌缺血，出现心动过缓及其他心电图异常。由于交感神经受抑制与副交感神经兴奋性相对增高引起交感一副交感神经的功能失衡，导致外周血管紧张度降低，外周血管阻力下降，舒张压下降；交感神经受抑制导致心动过缓和心输出量下降。此外，脊髓神经功能障碍导致呼吸肌瘫痪，胸腔负压下降，致使回心血量减少，收缩压也随之下降；心脏交感和副交感神经功能失衡可导致心肌供血不足。 创伤性颈髓损伤后的自主神经系统损伤是很多心血管并发症的起因。而心血管系统功能障碍不仅是创伤性颈髓损伤患者死亡的主要原因，还能够加剧创伤性颈髓损伤患者发生心脏病（OR=2.72）和卒中(OR=3.72)的比例亦比正常人高。在创伤性颈髓损伤,心律失常较为常见，具体包括：窦性心动过缓发生率为14%-77%，逸博心律和室上性异位搏动占19%，室性异位搏动占18%-27%。急性颈髓损伤患者发生自主神经反射障碍的概率约为5.2%，最早在伤后4天出现。创伤性精神损失患者由于交感传入纤维以及心脏传入纤维的破坏，对于心脏缺血性疼痛的感觉会改变或缺失，而引起牵涉痛。创伤性颈髓损伤患者心脏发生的另外改变为左心室心肌质量下降（由于损伤后的生理性适应减少了心肌负荷，从而导致心肌质量下降）和假性梗死，即肌钙蛋白的增加伴或不伴有心电图改变。 骨折、脱位都可引起严重的颈髓损伤，表现为颈椎受压、挫伤，出现血肿，部分横断或完全横断，导致交感神经下行通路中断，致使心血管的神经调节功能发生变化，部分患者会出现明显的窦性心动过缓，伴或不伴有血压下降；某些患者会由于极重的心动过缓所致的血流动力学改变使心脏停搏而死亡，责任护士应加强责任心，密切观察患者的病情变化，发现异常，及时通知医师，做好对症的处理，才能有效维持循环系统的稳定。 动态监测生命体征及血流动力学 对此类患者采用多参数监护仪持续动态监测心电图、心率、血压、呼吸及脉搏氧饱和度，随时了解患者有无胸闷、心悸及呼吸困难等不适，每15-30分钟巡视一次，发现心率、血压低于正常，及时报告医师，并遵医嘱用药，避免血压过低诱发恶性心律失常而致心脏停博。此患者在伤后就出现了室性早搏，及时应用利多卡因后早搏消失。由于颈髓损伤早期应用脱水剂及应激分解代谢增强，患者进食少，加上心房肽、抗利尿剂激素等异常分泌，可出现低钠、低钾、低氯血症，进而引起循环障碍，护理中注意监测电解质和尿量，遵医嘱补液，纠正水、电解质紊乱。但窦性心动过缓者在补液中应减慢速度，以免加重心脏负担。 保持呼吸道通畅 由于颈髓损伤后呼肌麻痹，加之长期卧床，呼吸道分泌物聚集后无力排除，患者易发生呼吸困难，因此我们常规给予低流量氧气吸入。伴有呼吸困难的急性颈髓损伤患者发生心动过缓的概率会更高，故保持呼吸道通畅有助于减少心律失常的发生。意识清醒指导和鼓励其进行上肢扩胸运动，练习吹气球，做好呼吸功能的锻炼，练习深呼吸及有效咳嗽，每两小时轴位翻身一次，翻身拍背，动作轻柔，力度适中。对于昏迷者痰液不易吸出时，应尽快气管切开，做好气道湿化，防止痰液粘稠，造成呼吸困难，做好预见性常规护理，避免因呼吸道阻塞导致心律失常加重。 做好卧位护理 急性颈髓损伤患者骨骼肌功能丧失，骨骼肌对静脉血的挤压作用也随之消失，心血管反射对血压的调节作用减弱，外周血管扩张，导致血压下降，故对血压偏低、心率慢者需取平卧位，翻身侧卧时以30°为宜，减少搬动。 颈托的佩戴 颈髓损伤需要佩戴颈托，保持颈部制动。 心理疏导 急性颈髓损伤，尤其是完全性截瘫者心理疏导极其复杂，表现为焦虑、悲观、失望、无助，且对治疗缺乏信心，而精神抑郁可影响患者的心律变化。因此护理人员应注意观察患者的精神桩体、意识、瞳孔，多与其交谈，同时对家属做好解释工作。如监测结果异常而患者无相应症状、体征、应避免不良刺激，稳定患者情绪，及时治疗、严谨的态度以及有效的沟通，可使患者心态平稳，有益康复。 护理人员应向患者及家属做好宣教，让患者及家属了解该病的相关知识及严重程度，并能够积极的配合治疗。 （山东省聊城市第二人民医院 张文涛） [参考文献] ［1］杜莉, 陈坤. 创伤性颈髓损伤常见急性并发症概述[J]. 医学综述, 2017(19). ［2］Hagen E M , Rekand T , Marit Grønning, et al.Cardiovascular complications of spinal cord injury[J]. Tidsskrift for denNorske laegeforening, 2012, 132(9):1115-1120. ［3］Cragg J J , Noonan V K , Krassioukov A , et al.Cardiovascular disease and spinal cord injury: Results from a nationalpopulation health survey[J]. Neurology, 2013, 81(8):723-728. ［4］Hector S M , Tor Biering-Sørensen, Krassioukov A , et al. Cardiacarrhythmias associated with spinal cord injury[J]. Journal of Spinal CordMedicine, 2013, 36(6). ［5］林伟，李寿霖，盂申，等．颈髓损伤并发心律失常分析[J]．中国康复理论与实践，2010，16(5)：415--416． ［6］覃红桂, 文国英. 急性颈髓损伤并发心律失常的护理[J]. 临床误诊误治, 2008, 21(11):85-86.
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