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我们先来读一例日本汉方的医案~慢性肾炎案： “一位小学六年级时因感冒而罹患肾炎，此后十二年间常到医院接受治疗之青年，来此接受诊断。患者易患感冒，感冒时尿蛋白变多，身体容易疲劳。体格中等，营养虽良好，但总感到他精神力很弱，脸蛋因服用副肾皮质荷尔蒙而呈满月状，脸色苍白，脉为强脉，舌有白苔。腹诊时有胸胁苦满之症状，腹部肌肉无光泽，感觉粗糙，可能是因为服用副肾皮质荷尔蒙之故，尿蛋白显示出中等度之阳性，无浮肿。以胸胁葳满为重点，服用小柴胡汤加茯苓、黄连。此处方服用二年，胸胁葳满变为缓和，脸色变好，肌肤不再粗糙，有光泽。此外也不再容易感冒与疲劳，尿蛋白由负的变成正的（军按：这里可能与日本人表达方式与我国不同，比如他们所所说的阴虚，乃是指我们所说的阳虚，即阴性的虚弱之意，所以这里所说的尿蛋白由负的变为正的，应该是指由阳性转为阴性之意），继续服用二年痊愈了。” 读完这个案例，给我如下几点的思考： 1.首先不要被现代医学的诊断所吓倒或误导，因为对于现代医学的诊断的陌生会导致医者茫然无见，而出现脑袋一片空白；而对于现代医学诊断的学习后又可能被某个方治疗某个病的思维定势左右，进而让医生掉进“先入为主”的窠臼； 2.重视对于患病的人的体质状态的把握，比如其“容易疲劳、精神很弱、脸色苍白”等症状证据链条的关注，可以让医者对其整体体质状态进行综合的分析和评估，这样方能做出较为精准的判断； 3.重视腹诊特征。比如本例患者有胸胁苦满的存在，医者很容易由此证据考虑到使用柴胡剂，然后再根据上述的精神及面色的观察进行体质强弱状态的判定，如本案的患者就可以定位为小柴胡汤----因为我们把常用的柴胡剂根据实、中性、虚（相对来讲并非绝对）来划分则为大柴胡汤--四逆散--小柴胡汤。我把这种方证鉴别或者临床选方思维称之为方路； 4.根据实际情况予以适当的加减。据症的加减，一来可以使方药更加的适合患者当前的转态，二来可以提高疗效缩短疗程，这也正是中医“因人制宜”思想的具体体现；比如本案所加的黄连、茯苓二味，加入黄连与小柴胡汤方中半夏、黄芩、人参、甘草等相合则等于是与半夏泻心汤的合方；而茯苓与方中半夏、甘草相合则又近于二陈汤意，如此加味后无疑扩大了小柴胡汤的主治范畴，并且最大限度的提高了应用方药的精准性，这样有助于提高其有效性； 5.方证认准还不够，须要学会守方。慢性病不可求速效，因为疾病不是一天形成的，乃日积夜累所致，正所谓冰冻三尺绝非一日之寒。病去如抽丝剥茧，需要久久见功。对于治疗时间的预判，首先医者要有定见，而且要积极的与病人作沟通。因为观念决定态度，态度决定行为，决定了患者的依从性与治疗的坚持与耐性。 我们冷静下来客观的思考，如果患者所患的疾病是器质性的问题，无论你所用的方药是如何的对证，是难于在极短的时间内彻底的解决的。医案所描述的一剂知、二剂已，大部分是功能性的问题，是急性病。急性病当然是可以立竿见影。如果不加辨别的期许快速见效，轻易许诺疗效，一来脱离实际不可能实现，二来挫伤医生的自信与患者对医生的信任，这种行为是极为不智的。相反的，对于疗程的客观预判，使患者能够长期的坚持和跟进，才能达到预期的疗效的。 当然“医不叩门”的底线原则是我们要坚守的。既然我已经告知病患需要坚持治疗，但假如患者半信半疑、朝秦慕楚而左右游移，同样会导致良医缄口而方药无功，所以我们才会无奈的说，但求于心无愧，又岂能尽如人意。 |
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