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咳喘，又称“喘咳”。其名首见于《黄帝内经》，如《素问·调经论》说：“气有余，则喘咳上气。”《素问·五常政大论》说：“从革之纪…其发咳喘。”等等均是。咳和喘是两种不同的临床证候，《释名·释疾病》说：“咳，刻也，气奔至出入不平调若刻物也。喘，湍也；湍，疾也，气出入湍疾也。”《说文·欠部》说：“咳（本作效)，通气也，从欠，亥声。”《说文·口部》说：“喘，疾息也，从口，耑声。”这说明咳是逆气奔至出入不平调若刻物然而致喉咙作声，喘是呼吸快促，二者的临床表现是不一样的。然这涉于肺气的两个证候，在临床上对于各个病人来说，咳者不必皆喘，喘者也不必皆咳。虽然如此，但它们二者确实是常常相兼并见，所以在两千年前写成的《黄帝内经》里就开始了“喘”“咳”二字的连用。 本文所述的“咳喘”，包括古代所谓的“上气”一证在内，它就是《周札·天官·疾医》中所载“冬时有嗽上气疾”的所谓“嗽上气疾”。“上气”者，“大气逆上”也。《济生方·喘》说：“夫喘者，上气也。”以“上气”释“喘”，从而把“上气”和“喘”混之为一而不分，这是不恰当的。上面已述“喘” 是呼吸快促，而“上气”则不只是“呼吸快促”，更主要的它是如《灵枢·刺节真邪》所说的“鋾不得息”、《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所说的“喘鸣迫塞”“咽喉不利”，其气逆于喉嗌之间而感息道狭窄，气息堵塞不通，以致喉嗌之间发出哮鸣之声，殆即后世所称之为“哮”者是也，因而《证治准绳·杂病·喘》说：“所谓'上气’者，气上而不下，升而不降，痞满膈中，气道奔迫，喘息有音者是也。”“上气”和“喘”，明是两种不同的临床证候，尽管在临床上，“上气”者必兼“喘”，然“喘”者未必有“上气”，所以《金匮要略·藏府经络先后病脉证》在述“阴病十八”时，把“上气”和“喘”二证给予了平行并列，这是正确的。《素问·调经论》说：“气有余则喘咳上气。”就是把“喘”“上气”并提的。 咳、喘、上气等三证皆病于气，人身之气虽根于肾而所主则在于肺。肺主气，其性清肃下降，一有所伤，则肺气失调而为咳为喘为上气。这就表明咳、喘、上气等三证的出现，无论病因为何，其发生机制则皆在于肺气之失调，因而在临床上三者常相伴而见，本文为了叙述上的方便，以下各处在一般情况下，对咳、喘、上气等三证只以“咳喘”一词概之，必要时，则仍将分别列出咳、喘和上气。 一、咳喘的病因病机 本文所论述的“咳喘”，属于中医学“内科杂病”范畴，不包括外感急性病发展过程中出现的咳喘证象。 本文所概述的咳、喘、上气等三证的发生，皆由肺气失调所引起。肺为娇脏，居胸中，为五藏六府之华盖，主气司呼吸 而出治节，许多因素均可导致肺气失调而发病。实者，多因寒，因热，因燥，因痰，因饮，因瘀；虚者，多因津少，因血虚，因气耗，因精亏。 1.因寒肺恶寒，形寒饮冷则伤肺。寒邪犯肺则肺气逆乱而发为咳喘。 2.因热肺属金而畏火。火热之邪刑金伤肺，则肺金失其清肃之令，肺气上逆，发为咳喘；或热伤肺之血脉，蓄结痈脓，发为肺痈而咳喘。 3.因燥肺应秋令而主燥。燥邪淫胜则伤肺，肺伤则其气逆而不顺，发为咳喘。 4.因痰肺为贮痰之器。痰停肺内，壅遏气息之道路，致肺气受阻而郁结逆上，发为咳喘。 5.因饮肺为太阴而居胸阳之位，饮停胸胁，又妨于肺，则胸阳不振而肺气失和发为咳喘。 6.因瘀肺主气，而气又赖血以运载。血液淤积，则气亦不行，气不行而郁遏于肺发为咳喘。 7.因津少肺主敷布津液而又赖津液以濡养。或吐，或下，或汗，或多尿，或生疮，致津液伤耗而虚少，津液虚少不足以濡养于肺，肺失养则其叶焦弱不能布息，遂发为肺痿而咳喘。 8.因血虚心肺同居上焦，肺主气而属金，心主血而属火。或吐血，或衄血，吐衄太甚则失血必多，致心血不足而心火偏盛，虚火刑金，则肺气伤而郁结不行发为咳喘。 9.因气耗肺主气而劳则气耗。劳作过甚则喘且汗出而其气外内皆越，肺气伤耗，不足以布息，或又有所郁，则气少而结，发为咳喘。亦有因咳喘久而导致气耗者。 10.因肾亏肺主气而肾为气之根，肾脉上贯肝膈入肺中，肾中精气亏损，无以生化元气，则肺所主之气少，肾不纳气，气之根不固则气艰于归根而遂浮郁于肺发为咳喘。 这里所述的咳喘10种致病因素，都可以引起咳喘病证。 这10种致病因素，在咳喘证的发生发展过程中往往交错变化，有时是先病而存在以引起咳喘，有时是在咳喘病证中又产生新的因素，有时这种因素引起发病而在咳喘病证过程中又转化为另一种因素，有时为单一因素致人于病，有时则为两种或多种因素交互为病。 二、咳喘的辨证施治 咳喘的病机虽然都是肺气失调，但由于引起咳喘病证的病因不同，病人体质不同，疾病久暂不同和临床证候不同，治疗上必须区别对待，具体问题具体分析，在中医学基本理论指导下进行辨证施治。这里就咳喘病证的证治择其要者记述如下： 1.风寒束肺，气郁化热肺胀，脉浮大，咳喘上气，唾白色泡沫，目如脱状，口渴欲饮水，烦躁，法宜外散寒邪，内清郁热，治以越婢加半夏汤。方用麻黄12克，生石膏24克，生姜10克，红枣5枚（擘），炙甘草6克，法半夏10克（打破)。上六味，以水适量，先煎麻黄去上沫，纳诸药再煮，汤成去滓，温服。 2.外寒激动内饮，上逆犯肺肺胀，脉浮，咳而上气，唾白色泡沫，喉中有哮鸣声，治宜外散寒邪，内降水饮，治以射干麻黄汤。方用：射干10克，麻黄12克，生姜12克，细辛16克，紫菀10克，款冬花10克，红枣3枚（壁），法半夏10克（打破），五味子10克。上9味，以水适量，先煮麻黄两沸，去上沫，纳诸药再煮，汤成去滓，温服。如表邪甚而为肺胀脉浮，恶寒发热，咳喘上气，唾白色泡沫，喉中有哮鸣声，心下有水气，治以小青龙汤。方用：麻黄10克，桂枝10克，白芍药10克，细辛6克，千姜10克，炙甘草10克，五味子6克，法半夏10克（打破）。上8味，以水适量，先煮麻黄去上沫，纳诸药再煮，汤成去滓，温服。烦躁者，内有郁热，方中加生石膏10克。如肺气壅闭，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭，咳逆上气，喘鸣迫塞，不得平卧，服小青龙汤后，鼻塞清涕出等表证已解而余证未退，法宜决壅泻闭，治以葶苈大枣泻肺汤。方用：葶苈12克，熬令黄色捣丸，红枣4枚（擘）。上二味，先以水适量煮枣取汁，去枣纳葶苈再煮，汤成去滓，温服。 3.饮伏胸胁，支塞于肺咳嗽唾涎沫，胸中痛，短气，烦乱，不得坐卧，眼胞微肿，或咳引胁痛，苔白，脉弦，法宜峻逐水饮，治以十枣汤。方用芫花、甘遂、大戟并熬，等份。上三味，各别捣细，过筛，以水适量，先煮肥大枣10枚，擘开，去滓，纳药末，强人温服一钱匕，羸人温服半钱匕，平旦服，若下少病不除者，明日加药末半钱匕更服，得快下利后，糜粥自养。 4.痰浊阻遏肺窍，息道闭塞咳逆上气，时时吐出浊涕浓痰，但倚物而坐不得眠卧，法宜涤浊除痰，治以皂荚丸。方用：皂荚250克。上一味，研为细末，过筛，炼蜜为丸如梧桐子大，以枣膏和汤服三丸，日服三次，夜服一次。 5.痰湿停肺咳嗽吐白色痰，痰多，滑而易咳出，胸闷，舌苔白，脉弦或缓，法宜燥湿化痰止咳，治以二陈汤加味。方用：法半夏10克（打破），陈皮10克，茯苓10克，炙甘草10克，干姜6克，细辛3克，五味子6克。上七味，以水适量，煎药，汤成去滓，温服。脉浮喘气者，肺失宣散，方加麻黄10克，杏仁去皮尖10克；咽喉发痒者，气郁化燥，方加天门冬10克，黄芩10克；痰咳不出而感在胸间者，气结在胸，方加紫苏梗10克，前胡10克；痰咳不出而感在喉间者，气结在咽喉，方加桔梗10克；脉虚少气，肢体乏力者，气虚肺弱，方加党参10克，白术10克。 6.肾阳不用，饮邪内盛，循经逆上，弥漫心胸咳嗽，喘气，唾白色泡沫，四肢逆冷，舌苔白润或黑润，脉沉细或兼虚数，甚或精神恍惚，法宜温阳逐饮，治以真武汤加味。方用：炮附片10克，茯苓10克，白术10克，白芍10克，干姜10克，细辛6克，五味子8克。上七味，以水适量，煎药，汤成去滓，温服。 7.痰热壅肺咳喘胸痛，唾黄痰或血色痰，发热，口渴，舌苔黄，脉浮滑或兼数，法宜泄热开结化痰，治以小陷胸汤加味。方用：瓜蒌仁12克（打破），黄连10克，法半夏10克(打破)，大贝母10克，桔梗10克，前胡10克，甘草6克。上七味，以水适量，煎药，汤成去滓，温服。 8.热毒壅肺，蓄结痈脓肺痈，脉数实，口中干燥，咳即胸中隐隐痛，唾出浓痰腥臭或唾出脓血腥臭，法宜清热解毒，活血排脓，治以千金苇茎汤。方用：苇茎30克，冬瓜仁15克（打破)，薏苡仁15克，桃仁去皮尖10克。上四味加水适量，煎药，汤成去滓，温服。 9.肺燥气逆，肃降失职咽喉燥痒，频频咳嗽而无痰，舌干，尿黄，法宜降逆润燥，治以枇杷款菀汤，方用枇杷叶去毛炙10克，款冬花10克，紫菀10克，核桃肉10克，桔梗10克，炙甘草10克，天门冬10克，麦门冬10克，沙参10克，霜桑叶10克。上十味，以水适量，煎药，汤成去滓，温服。 10.燥热伤肺，清降失常干咳无痰，呼吸气喘，鼻咽干燥，心燥口渴，舌干无苔，脉细数；或失血之后，肺燥成痿，痰凝气郁，久咳不止，脉细数，法宜清燥润肺，治以清燥救肺汤，方用：冬桑叶10克，生石膏10克，党参5克，甘草5克，胡麻仁6克，阿胶5克（样化），麦门冬去心6克，杏仁（去皮尖，炒)5克，枇杷叶6克，去毛，蜜炙。上九味，以水适量，煎药，汤成去滓，温服。 11.津伤阴虚，肺气逆上肺痿，脉虚数，火逆上气，咽喉不利，口舌干燥，咳吐浊唾涎沫，或为半声咳者，法宜生津养阴。止逆下气，治以金匮麦门冬汤，方用：麦门冬20克，法半夏8克（打破），党参10克，炙甘草6克，炒粳米12克，红枣4枚（擘）。上六味，以水适量，煎至米熟汤成，去滓，温服。 12.阴血亏损，虚火刑金心烦心悸，咳嗽气喘，咽喉疼痛干燥，或痰中带血，唇色淡白，舌红少苔，脉细弱而数，法宜养血滋阴，清热润肺，治以百合固金汤。方用：生地黄10克，熟地黄10克，当归6克，白芍药炒6克，麦门冬6克，玄参6克，百合6克，贝母6克，生甘草6克，桔梗3克。上十味，以水适量煎服。 13.瘀血停滞，阻塞息道咳逆倚息，不能平卧，咳痰诞或带乌红色血，胸胁满闷或有刺痛，舌青或舌有紫斑块，脉涩，法宜活血破瘀，治以代抵当汤加味。方用：大黄6克（酒炒），莪术6克（醋炒），当归10克，丹皮10克，穿山甲6克（炮），红花6克，桃仁去皮尖10克，牛藤6克，夜明砂10克，茯苓10克，法半夏10克，打破。上十一味，以水适量煎药，汤成去滓，温服。如咳嗽侧卧一边，翻动则咳嗽不休者，治以血府逐瘀汤。方用：当归10克，生地10克，桃仁去皮尖10克，红花10克，赤芍10克，川芎5克，柴胡6克，枳壳6克，牛膝10克，甘草5克，桔梗5克。上十一味，以水适量，煎药，汤成去滓，温服。 14.肾元虚惫，气不归根而浮于上咳嗽，短气，腰痛，胫酸，小便短少，动则喘息，舌苔薄，脉虚弱细微，法宜补肾益精纳气归根，治宜金匮肾气丸。方用：干地黄25克，山药、山茱萸各12克，泽泻、丹皮、茯苓各10克，桂、附子各3克。上八味共研为末，过筛，炼蜜为丸如梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服，或改丸为汤服。如肾元虚惫，肾阳失职，水气留滞，腰酸，尿少，腹部膨满，两脚浮肿，咳嗽，喘气，法宜益精、行水、化气，治以济生肾气丸，即“金匮肾气丸”方中加牛膝10克，车前子15克。如肾气衰竭，生气欲脱，症见呼吸喘急，气息出多入少，两足厥冷，额上汗出，脉浮而无根，法当本“急则治标”原则，宜温补真元，镇纳浮阳，治以黑锡丹。方用：金铃子蒸去皮核，胡芦巴酒浸炒，附子炮去皮挤，舶上茴香炒，肉豆蔻面裹煨，补骨脂酒浸炒，阳起石酒煮一日焙干研、木香、沉香各30克，肉桂15克，黑锡去滓、硫黄透明者各60克。上十二味，用黑盏或新铁桃内，如常法结黑锡、硫黄砂子，放地上去火毒，研令极细末，余药亦研为细末，过筛，再将二末一处和匀入研，自朝至暮，以黑光色为度，酒糊丸如梧桐子大，阴干，入布袋内擦令光莹，每服6克，温开水送下。 上述中医药学对咳喘病证的14种治法，体现了对咳喘病证辨证施治的一些体会和认识，特写出以就正于海内同道。 《李今庸临床医论医话》 |
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