|
【病因和发病机制】 乙醇性肝病的发生与乙醇的消耗量，即日平均饮酒量及饮酒时间的长短有关。饮酒后乙醇主要在小肠吸收，其中90%-95%在肝内代谢。 酗酒者发生明显的肝损害，乙醇性肝病发生率增高的威胁因素有：①饮酒量及饮酒时间，一般而言，平均日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为乙醇性肝硬化，但短期反复饮酒可发生乙醇性肝炎；②遗传易感染因素：被认为与遗传性肝病的发生密切相关，但具体的遗传标记尚未确定；③性别：乙醇摄入量相同时，女性比男性易患乙醇性肝病；④乙型或丙型肝炎病毒感染：是乙醇性肝病发生的危险因素，并可使乙醇性肝损害加重；⑤营养因素：乙醇可替代食物提供能量，蛋白质和各种营养物质缺乏可加重乙醇对肝的损害。 【病理】 1. 轻型乙醇性肝病 肝细胞脂肪变＜30%，炎症为局灶性，窦周及静脉周围轻度纤维化。 2. 乙醇性脂肪肝 肝细胞脂肪变＞30%，以大泡性脂肪变为主，有时也可见小泡性脂肪变，偶见脂肪性肉芽肿。根据脂肪变范围分轻、中和重度。戒酒2-4周后轻度脂肪变可消失。 3. 乙醇性肝纤维化 肝细胞呈气球样变和透明样变，细胞浆内可见Mallory小体。有时可见巨大线粒体、肝细胞内淤胆、小胆管增生及铁颗粒沉积。炎症坏死灶内有中性粒细胞浸润，易见凋亡小体，坏死可融合。可伴有不同程度的脂肪性及肝纤维化。根据炎症坏死灶范围和分布可分为轻、中、重度。 4. 乙醇性肝纤维化 多发生在肝细胞和静脉周围，甚至可致终末静脉闭塞。汇管区纤维化向周围延伸形成星芒状，进一步发展形成纤维间隔，可伴或不伴脂肪变性和炎症。根据纤维化程度可分为轻、中、重度。 5. 乙醇性肝硬化早期结节极为细小，晚期增大，绕以致密纤维组织。结节内有时可见肝细胞脂肪变或铁颗粒沉积。根据有无活动性炎症，又可将肝硬化分为活动性和非活动性。 【临床表现】 1. 轻型乙醇性肝病 可无症状。 2. 乙醇性脂肪肝 无症状或仅有轻微症状，表现为轻度乏力，食欲减退，右上腹隐痛、腹泻等。大部分患者有肝脏肿大，少数患者有轻度黄疸。 3. 以纯型肝炎 常在近期大量饮酒史后出现明显食欲减退、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛、腹泻等。少数患者可有精神症状，严重者可并发急性肝功能衰竭。体检可见黄疸、肝大或触痛，严重者可有脾大、腹腔积液等。 4. 乙醇性肝硬化 患者多在50岁左右出现相应临床表现。除具有一般肝硬化表现外，肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育较慢性病毒性肝炎后肝硬化更为常见。 5. 肝外表现及并发症 患者可同时伴有慢性乙醇中毒导致的肝外表现，如乙醇性胰腺炎、乙醇性胃炎、乙醇性心肌病、血细胞减少、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血或溶血性贫血等。部分患者可并发神经系统表现，出现震颤性谵妄，Wernick脑病、Korsakov精神病或周围神经病，少数患者可伴有骨骼肌溶解现象或慢性近端肌病。此外，还易并发感染，肝性脑病、肾衰竭等。 【实验室及辅助检查】乙醇性肝脂肪可有AST和ALT轻度增高。乙醇性肝炎AST升高比ALT升高明显（AST/ALT＞2），但AST和ALT值很少大于500IU/L，否则，应考虑合并有其他原因引起的肝损害。GGT、ALP、谷氨酸脱氢酶（GDH）及鸟氨酸氨基甲酰转移酶（OCT）均升高，以GGT升高更明显。血清GDH升高被认为是乙醇性肝炎的标志物。 【诊断和鉴别诊断】 1. 有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。但应注意性别、遗传易患性等因素影响。 2. 临床症状为特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲缺乏、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. 血清AST、ALT、GGT和平均血细胞比容（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常；AST/ALT＞2，有助于诊断。 4. 肝脏B超或CT检查有典型表现。 5. 排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝损害等。 符合上述1、2、3和5或者1、2、4和5可诊断为乙醇性肝病；符合1、2和5者为可疑乙醇性肝病。主要应与非乙醇性脂肪肝病、病毒性肝炎相鉴别，此外，也要注意排除代谢异常和药物等引起的肝损害。 【治疗】 （一）戒酒 （二）药物治疗 1. 糖皮质激素 对重型乙醇性肝炎有效，可降低其死亡率。 2. 已酮可可碱 主要适用于乙醇性肝炎，尤其是有并发症的严重乙醇性肝炎患者更为适用，与糖皮质激素联合应用可提高疗效。 3. 抗氧化剂 联合应用抗氧化剂锌、硒、维生素E治疗乙醇性肝病取得了良好效果。 4. 营养治疗 对严重乙醇性肝炎给予蛋白、支链氨基酸、中长链脂肪酸、麦芽糖等肠道营养治疗，其疗效明显好于命脉输入氨基酸的方法。 5. 抑制肠道细菌生长 服用乳酸杆菌、肠球菌、双歧杆菌等益生菌，调节肠道微生态平衡，可抑制格兰阴性菌产生内毒素，并防止内毒素易位到门脉系统。 6. 丙硫氧嘧啶 抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶改善乙醇诱导的肝细胞高代谢状态，有助于乙醇性肝炎和肝硬化的恢复，连续服用两年以上疗效更好，尤其是对继续饮酒者。 7. 抗纤维化药物 s-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾具有抗氧化，促进肝细胞的修复，抑制纤维形成等作用。 （三）肝移植 【预后】戒酒后乙醇性脂肪肝预后良好，戒酒结合药物治疗多数乙醇性肝炎也可恢复，主要死亡原因为肝功能衰竭。30%的严重乙醇性肝硬化者可并发肝癌，如合并乙型和（或）丙型肝炎病毒感染，发生肝癌的可能性更大。 |
|
|
