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导语 破裂腹主动脉瘤处理一例 病情介绍： √ 年龄 71岁 √ 性别 男性 √ 主诉 下腹部撕裂样疼痛20小时 √ 查体 腹部平坦，肌软，脐周及下腹部轻压痛，脐周可触及大小约10cm*10cm的搏动性包块，质韧，轻压痛，周围边界不清，与腹壁无相关性。 √ 既往史 高脂血症5年，左腮腺囊肿切除术后5年，右髌骨骨折保守治疗后15年 √ 危险因素 无外伤、手术病史 √ 诊断 腹主动脉瘤破裂   外院血常规Hb 7.8g/DL，PLT 65 × 10*9/L。CT显示腹膜后大量血肿，提示腹主动脉瘤破裂，腹主动脉瘤直径4.57×5.02cm，右髂动脉瘤7.39×8.46cm，左髂动脉瘤6.01×6.07cm。
图1：腹膜后大量血肿，提示腹主动脉瘤破裂，腹主动脉瘤直径4.57×5.02cm，右髂动脉瘤7.39×8.46cm，左髂动脉瘤6.01×6.07cm。 (难点，重点分析) 该患者诊断为腹主动脉瘤破裂，双髂动脉瘤（右侧髂总动脉瘤破裂、左侧髂内动脉瘤）。结合患者的病史，我们分析如下：首先，该患者肾下瘤颈长度2.5cm，迂曲，柔顺性要求高；肾上腹主动脉形态好，可作为锚定区。患者为右侧髂总动脉瘤破裂，保留困难，遂决定应用裙摆技术封闭。
治疗策略 经双侧股动脉穿刺，栓塞双侧髂内动脉，经右侧上主体，右侧髂动脉瘤应用裙摆技术实现完全封闭，顺应性球囊扩张锚定区及连接处。 器械选择计划 考虑瘤颈长度充分，但扭曲，应用Endurant II主体支架，右侧髂腿支架16-28-120、1613-120、16-10-95，左侧髂腿支架16-16-95、16-10-95；6F和11F导管鞘，5F单弯导管、猪尾导管，标记猪尾导管、Lunderquist加硬导丝，0.035泥鳅导丝，CODA顺应性球囊。 手术过程 穿刺双侧股动脉、预置Proglide缝合器，栓塞双侧髂内动脉。
图2：经右股动脉栓塞双侧髂内动脉。 随后，经左侧送入Lunderquist导丝牵张及标记猪尾导管测量，经右侧送入普通猪尾导管造影，送入主体支架后，打工作位（LAO 15° CRA 13°），并放大居中。
图3：Lunderquist导丝牵张，工作位+居中放大。 前后腿释放主体支架，以便于选腿；多次造影定位，平肾动脉下缘释放。
图4：前后腿释放主体支架，多次造影定位，平肾动脉下缘释放 为预防髂内动脉反流，导致髂总动脉继续反流，应用裙摆技术，采用16-28-120（蓝色）髂腿末端置于髂总动脉，内衬16-13-120，16-10-95髂支各一根。
图5：右侧髂腿 应用裙摆技术 左侧髂腿、顺行性球囊扩张：应用16-16-95、16-10-95髂支植入封闭左侧髂内动脉开口，远端至左侧髂外动脉。
图6：左侧髂腿：应用16-16-95、16-10-95支架植入 封闭左侧髂内动脉开口，远端至左侧髂外动脉。  术后50天复查，支架形态良好，无内漏(图7)。
图7：支架形态良好，管腔通畅，无内漏。 术 后 小 结 这是一例破裂腹主动脉瘤的急症腔内治疗病例，虽然技术难度不高，但要求我们在有限的抢救时间窗内，完善术前评估及计划。而且在文献复习中，对于血流动力学稳定的RAAA，相较于开放手术，技术成功的EVAR具有更低的在院及远期死亡率。但需要注意的是，破裂腹主动脉瘤EVAR术后内漏容忍度低，术前精准测量并计划、术中精细操作是保证rAAA EVAR成功的关键。 董典宁，主任医师，山东省立医院血管外科。 兼任山东省医师协会外周血管介入医师分会第一届委员会常务委员及青年委员会副主任委员，国际血管联盟IUA中国分部内脏血管疾病专业委员会副主任委员，山东省医师协会血管外科学分会委员，山东省医学会血管外科学分会青年委员会委，中华医学会放射学分会介入学组外周血管介入专委会委员，中国医师协会血管外科医师分会内脏动脉学组组员，山东省医学会血管外科学分会委员。 承担并结题山东省重点研发计划一项，在J Vasc Surg 以通讯作者身份发表一篇SCI文章：The impact of endovascular treatment on clinical outcomes of stable symptomatic patients with spontaneous superior mesenteric artery dissection。承担山东大学研究生课程《临床血管外科学》的部分授课任务。 高校，医学博士，山东省立医院血管外科住院医师。 2020年毕业于山东大学临床医学八年制专业，现主持山东省自然科学基金一项。
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