【医保微讲堂】门诊最高可报2000元！濮阳市职工门诊统筹制度7月1日实施

从2022年7月1日起，濮阳市将全面实施职工普通门诊统筹制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同步改革职工医保个人账户计入办法，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

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建立普通门诊统筹制度 

职工年度最高报销2000元

我市在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内合规医疗费用，基层定点医疗机构不设起付标准，支付比例为60%；二级及以下相当规模定点医院起付标准每次30元，支付比例为60%；三级定点医院起付标准每次50元，支付比例为50%；退休人员的支付比例提高10%。参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。年度最高支付限额在职职工1500元、退休人员2000元，且不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。从2023年开始，职工门诊统筹随职工基本医疗保险一起改为自然年度；2022年7月1日--12月31日，职工门诊统筹最高支付限额减半计算。当日(24小时)内在同一医疗机构多次就诊，只计算一次起付标准。以后根据我市职工医保普通门诊统筹制度实施和统筹基金收支的实际情况，对起付标准、年度最高支付限额、统筹基金支付比例等进行合理调整。

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改革个人账户计入办法 

退休人员按每月60元定额划入

改革个人账户计入办法，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每人每月60元。调整个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

市医保局工作人员介绍，按照豫政办〔2022〕15号文件“退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2%左右确定”的要求，根据市人社部门提供的数据，经测算确定退休人员个人账户每月划入额度为60元。

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扩大账户使用范围 

可用于家庭成员看病买药

完善个人账户使用范围，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。市医疗保障部门将制定完善个人账户使用管理办法，加强收支信息统计。

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门诊统筹覆盖全体参保职工

完善职工门诊统筹享受待遇规定

门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员。按照权利义务相统一原则，通过调整个人账户结构增加统筹基金收入的参保人员，享受门诊统筹待遇；否则，不享受门诊统筹待遇。未建立个人账户的参保职工，根据职工基本医疗保险筹资规定，可按照用人单位费率标准缴纳医保费，享受普通门诊统筹待遇，不享受个人账户待遇；退休时达到规定缴费年限或一次性补缴至规定缴费年限，享受退休人员普通门诊统筹和个人账户待遇。

供稿：濮阳市医保局 职工和居民待遇保障科