职工医保门诊和住院怎么报销，起付线是多少，报销比例是多少？

职工医保的门诊和住院费怎么报销，起付线是多少？报销比例是多少？哈哈，一下提了四个问题，这些问题其实都很有代表性，也是广大网友比较关心的事关自己切身利益的问题，我愿意就自己掌握的信息，和大家做个详细的交流，方便大家进一步了解相关的知识和政策要点，但由于每个地方的规定不一样，我这里着重介绍的是成都市的规定。

第一，职工医疗保险的性质。

城镇职工医疗保险，主要的用途就是为了解决参保人看病就医的问题，同时也是我国现行医疗保险中，保障待遇最高的一种医疗保险。主要的参保对象为城镇在岗职工和灵活就业人员，但是实际上只要年满16岁以上的城乡居民都可以参加城镇职工医疗保险。城镇在岗职工缴费比例为8.5%（含生育险），其中用人单位缴费比例为6.5%（含生育险），职工个人缴费比例为2%。单位缴费部分计入医疗统筹基金，个人缴费部分计入个人账户，单位缴费以单位职工工资总额作为缴费基数，职工个人按照本人实际工资来作为缴费基数。计入个人账户钱一般都要全额返还到个人社保卡；灵活就业人员缴纳职工医疗保险的，按照上一年度参保地上年度职工社会平均工资来作为缴费基数，缴费比例为8%，其中6%计入医疗统筹基金，2%计入个人账户，计入个人账户的钱也会按月返还到个人社保卡。

返还到个人社保卡的钱除了个人缴费部分以外，还要根据年龄结构，从单位缴费部分返还部分到个人社保卡。各地单位缴费部分返还的比例规定不统一，但总体上都要按一定比例返还。按照成都市的规定返还比例分为这几个方面：一是未满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%;二是已满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%;三是未满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%;四是已满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%。

第二，职工医保门诊费用和住院费用如何报销？

凡是参加职工医保的在岗职工和灵活就业人员，生病后可以持本人社保卡到定点医院的门诊看病。在医院门诊看病主要由个人账户支付看病费用，看病以后可以用本人社保卡支付门诊的检查费用，诊疗费用和药费等，不再另外报销费用。

经过门诊检查需要住院的参保人，可以凭本人社保卡办理住院手续。住院费用在医疗统筹基金中报销。 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合规定报销范围内的费用。具体范围包括以下几个部分：一是住院医疗费用；二是因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；三是因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；四是门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；五是住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；六是入院前3日内的阳性特殊检查费用；七是因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

第三，起付线是多少？

对于统筹基金的起伏标准，每个地方的规定也是不统一的，我们还是以成都市为例做一个简单的介绍。根据成都市城镇职工医疗保险实施办法的规定，统筹基金起付标准按医院级别确定。一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元，市外转诊起付标准为2000元。

符合下以下情况的，起付标准可进行减免：一是参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；二是参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；三是年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；四是参保人员因恶性肿瘤等手术及放化疗治疗，在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；五是参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

第四，报销比例是多少？

参加城镇职工养老保险的参保人，总体上报销比例还是比较高的，但是要根据医院的等级和年龄来确定。一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度职工平均工资的4倍。其具体的报销比例各地的规定也是不完全不统一的，以成都市为例，参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付。其中三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%。与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。

综上所述，职工医保门诊报销由个人账户支付，即由个人社保卡里的资金来支付；住院费用由医疗统筹基金来支付，报销比例根据医院的等级和年龄结构来确定，医院等级越高，报销比例越低，年龄越大，报销比例越高；起付线主要是根据医院的等级来确定，医院等级越高起付线支付的金额也就越高。