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《嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法》出台，2015年1月1日起实施 职工医保政策调整“信息量很大”“八大变化”惠及50多万参保职工 N晚报记者 徐 佩
●基层医院与大医院的门诊报销比例差从20%升到30%
●职工大病保险将在医保系统里“一站式”结算
●首次明确了医保缴费年限
经历了前几年的数次微调后，我市职工医保政策迎来了13年来的最大调整。昨天，记者从市人力社保局获悉，经七届市政府第36次常务会议审议，《嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）已由市政府正式发文。无论是门诊看病还是住院治疗，市本级50多万名参保职工的医保待遇都将有明显提升。
关键词：整合、优化、简化
据介绍，市本级现行的职工医保政策基于2001年7月1日出台的《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定有关配套文件的通知》。那一年，我市正式启动了职工医保制度改革。截至2013年年底，市本级职工医保参保人数达到52.96万人，医保参保总人数（包括居民医保39.1万人）达到92.06万人，基本实现了户籍人口医保全覆盖。
“职工医保制度实施以来，发挥了不少积极作用，但随着经济社会的发展，其运行也面临着新的问题。此次职工医保政策调整过程中，我们结合国家、省医保制度改革总体方向，对职工医保的运行进行了调研分析，听取了各方面意见。”市人社局医保处处长沈春平说。
沈春平表示，《暂行办法》自2015年1月1日起实施，从内容上看“信息量很大”，总的来说可以概括为3个关键词：一是整合，通过层次的整合，逐步建立起统一的职工医保制度；二是优化，通过对个人账户管理、门诊统筹、分级诊疗、大病保险制度等调整，使政策体系更为科学合理；三是简化，对职工医保政策中报销比例等一些具体政策作了简化处理，使政策更为简洁明了。
变化一：医保待遇的变化
门诊方面，按照《暂行办法》，参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，参加统账一的由统筹基金按70%（原来是60%）的比例支付；参加统账二的由统筹基金按80%（原来是70%）的比例支付。
在其他定点医疗机构（零售药店）发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门（急）诊医疗费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下部分，参加统账一的由统筹基金按40%（与原来一样）的比例支付；参加统账二的由统筹基金按50%（与原来一样）的比例支付。
门诊起付标准在职职工均仍为500元、退休人员均仍为300元，统账一的门诊最高额度仍旧是3000元，统账二的门诊最高额度由原来的3000元增加至6000元。
“基层医院与大医院的门诊报销比例差从原来的20%拉到30%，是为了引导小病、慢病到基层医院看病就医。”沈春平介绍。
住院方面，按照《暂行办法》，统账一和统账二的报销比例仍是一样的，但住院的起付标准、报销比例均有变化。
住院起付标准原来是一年最多两次，第一次1000元，第二次800元。《暂行办法》明确，住院起付标准仍旧按一年最多两次计算，但“按照不同医疗机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元，二级（县级）医疗机构500元，三级（市级）医疗机构800元” ，这样一方面适当降低参保人员住院负担，另外也引导大家尽量到基层医院去就医。
“住院报销比例原来非常复杂，总医疗费用先去掉起付标准后，还得再分割成好几段，每段还得再根据不同级别医院分别计算，老百姓拿到单子看不明白，新政策算法就比较简单。”沈春平告诉记者。
《暂行办法》规定，“参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%；二级（县级）医疗机构为85%；三级（市级）医疗机构为80%”。
此外，职工基本医疗保险住院最高支付限额从原来的6.5万元提高到20万元。
变化二：职工大病保险
去年，居民医保建立了大病保险制度，此次职工医保完善了大病保险制度，以进一步减轻住院大病患者医疗费用负担。《暂行办法》规定，“参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院（规定病种）医疗费用，经基本医疗保险报销（含各类补助）后，个人累计支付医疗费用超过1.5万元的部分，再按以下比例进行补助：1.5万元（不含）至5万元55%，5万元（不含）以上部分70%”。
例如，某参保人员在市区一家三级医疗机构住院治疗，一次住院共花了20万元（假设可全部报销），可报销为（200000元-800元）×80%=159360元，自负费用为40640元。原来这笔自负费用需全部自己承担，按照《暂行办法》，大病保险可再次补偿，（40640元-15000元）×55%=14102元，也就是还能再报销14102元，实际报销比例将达到86.73%。
“完善职工大病保险是为了解决生大病因病致贫的负担问题，将会在医保系统里‘一站式’结算，报销时不用再办另外的手续。”沈春平表示。
变化三：统账二的医保个人账户管理办法
“一是医保统账二个人账户划入方法有变化，原来是分年龄段，按缴费基数的一定比例划入。”据沈春平介绍，《暂行办法》调整为按绝对值划入，参加职工基本医疗保险统账二的，按以下标准建立个人账户：
在职职工（含双缴双保人员）：35周岁（含）以下100元/月，35周岁以上至45周岁（含）120元/月，45周岁以上140元/月。
退休人员：75周岁（含）以下160元/月，75周岁以上180元/月。
“二是扩大了使用范围。当年个人账户用于符合规定的医疗费用，历年个人账户可以用于部分自费的医疗项目。主要考虑参保人员结算更方便，同时把医保基金适当用于预防性医疗支出。”沈春平说。
《暂行办法》扩大了部分自费项目的范围，也就是说，一些诊疗必需的、小额的自费服务项目费用，包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像（波拉）照片费、洁齿费、煎药费等，以后参保人员就可以用历年个人账户里的余额来支付了。此外，还包括“除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用”，例如各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗等，也列入了历年个人账户的支付范围。
变化四：用人单位医保缴费办法
长期以来，市本级职工医保分为三种类型：单统、统账一和统账二。2014年1月1日起，市本级将单统归并到统账一，同时取消了单统，职工医保设为统账一、统账二两种类型。
《暂行办法》首次明确了将统账一和统账二进行整合的概念，提出“调整职工基本医疗保险统账一、统账二缴费比例和待遇水平，适时将统账一过渡到统账二”，并对2015年度用人单位医保缴费办法作了规定：参加职工基本医疗保险统账一的，用人单位按在职职工人数，以缴费基数的3.5%（原来是3%）缴纳；在职职工个人按缴费基数的0.5%（与原来相同）缴纳。参加职工基本医疗保险统账二的，用人单位分别按在职职工人数和退休职工人数，以缴费基数的7.5%（原来是8%）和4%（原来是8%）缴纳；在职职工个人按缴费基数的2%（与原来相同）缴纳。
“按0.5%的比例‘一升一降’，既可加快统账一向统账二的过渡，又不致用人单位负担过大。”沈春平告诉记者，举例来说，A用人单位是参加统账一的，按照2015年的职工医保缴费基数（上上年度市区在岗职工平均工资）44117元（平均每月3676元），2015年单位一年内为每名在职职工的医保缴费增加220元；B单位是参加统账二的，2015年单位一年内为每名在职职工的医保缴费降低220元。
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