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病例摘要 一、现病史 基本信息：患者，男，62岁，“腹部隐痛1月”入院。 胃镜示：胃体见多个隆起型病变，表面发红，有溃疡形成，最大者近6cm，超声内镜检查见病变处2-4层融合增厚，呈不均质低回声，最厚处近3cm。淋巴瘤？ （向下滑动查看全部图片） 图1 图2 图3 PET-CT示：胃壁多处增厚、小肠多发肠壁增厚 FDG 代谢增高，考虑肿瘤。 二、镜下形态 （向下滑动查看全部图片） 1、2区域 图1 1区域放大 图2 1区域放大 图3 1区域放大 图4 2区域放大 图5 2区域放大 图6 2区域放大 可见中等大小异型淋巴细胞浸润，细胞中等大小，胞浆少、淡染，核圆形，染色质粗块状，呈椒盐样，核仁可见，1-2个，并见较多吞噬核碎片的组织细胞分布于肿瘤细胞之间，形成“满天星”现象。 三、免疫组化 CD3(-)；CK-pan(-)；CK-H(-)；CK-L(-)； CD20(弥漫+)；CD-79α(弥漫+)；CD10(+)；BCL-6(+)； BCL-2(-)；CD5(-)；MUM1(-)；CyclinD1(-)；CD21(弱+)；LEF-1(-)； ki-67(近100%+) c-MYC(-)；TDT(-)；CD34(-)；EBER-ISH(+) （向下滑动查看全部图片） 图1 CD3(-) 图2 CD20(弥漫+) 图3 CK-H(-) 图4 CK-L(-) 图5 CK(-) 图6 CD79α(弥漫+) 图7 CD10(+) 图8 ki-67 近100%+ 图9 ki-67 近100%+ 图10 bcl-6(+) 图11 bcl-2(-) 图12 MUM-1(-) 图13 cyclinD1(-) 图14 CD-21 图15 LEF-1(-) 图16 C-MYC 图17 EBER-ISH 四、分子病理 FISH-BCL2/BCL6/MYC断裂检测： BCL2基因断裂阴性 ，BCL6基因断裂阴性， MYC基因断裂阳性，MYC/IGH基因融合阳性。 五、二代测序（NGS）结果 TP53、MYC、ID3突变阳性 六、最终诊断： 综上：（胃体、胃角）高增殖活性B细胞淋巴瘤，结合形态学、免疫表型及分子检测结果，符合Burkitt淋巴瘤。 点评专家 病例解析 Burkitt淋巴瘤（BL）是一种高度侵袭性的B细胞淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的1-5%。由爱尔兰外科医生Denis Burkitt在非洲儿童中发现。 胃原发性Burkitt淋巴瘤在中国非常少见，其临床症状与胃癌非常相似，绝大多数病例IHC：MYC+（本例MYC-），因此极易误诊，诊断时需要全方位考虑。此外，该病例不同蜡块检测出不同结果，提示临床需注意肿瘤异质性。 NGS作为一项颠覆性分子诊断技术，凭借通量大、覆盖面广、敏感性高等优势，在病理检测中的价值日益凸显，尤其对于肿瘤的确诊以及分型，是临床诊断的一把利器。在该病例中，NGS测序显示TP53、MYC、ID3突变阳性。中国人BL中，MYC的突变率为50％（T73A为热点突变）、ID3的突变率为35.5％。NGS检测结果与形态判断、免疫组化、FISH等检测结果相互补充，为该例罕见Burkitt淋巴瘤病例的确诊提供了重要依据。 一、Burkitt淋巴瘤病理学检查 1、大体特征 瘤组织呈鱼肉状、伴出血坏死，相邻器官受压和浸润，淋巴结受累少见，但淋巴结周围可被肿瘤包围。 2、组织形态学 呈弥漫浸润，细胞呈铺路石或镶嵌样排列。细胞单一、中等大小，核圆形、染色质粗，核中等大小、居中，嗜碱性，有2-3个偏位小核仁。核分裂多见，凋亡常见；部分病例肿瘤细胞可稍不规则。“满天星”现象常见（巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞）。 3、免疫组化 典型免疫组织染色：CD3-，CD20+，CD79a+，CD10+，Bcl-6+，Bcl-2-，MYC+（绝大多数病例），Ki-67 >90%，TdT-，CD38+，CD43- 文献报道，约4%的成人BL可以表达BCL2 约18%-41%的BL表达MUM1。MUM1阳性的BL发病年龄轻，不累及Waldeyer环，伴有MYC异位，与MUM1阴性病例相比预后差，治疗反应不佳，有研究者提议可分出一个MUM1阳性的Burkitt淋巴瘤亚型。 4、遗传学 抗原受体基因，克隆性IG重排 细胞遗传学异常 1）t(8;14)(q24;q32)是BL特征性标志，是由MYC易位至IGH上产生，在很少一部分BL中，也可见有MYC易位至IGL或IGK产生的融合基因异常。 分子生物学方面，BL常具有TCF3或ID3突变。 二、Burkitt淋巴瘤鉴别诊断 BL 好发于儿童，恶性程度较高，需同细胞中等大小的高级别淋巴瘤进行鉴别。 淋巴母细胞性淋巴瘤( lymphoblastic lymphoma，LBL) ：儿童；LBL肿瘤细胞核染色质较细腻，无核仁；IHC：TDT、CD34，无MYC 基因易位。 弥漫大B细胞淋巴瘤 （DLBCL）：DLBCL 肿瘤细胞较大，多型性及异型性明显，仅少数病例可见“星空现象”，一般无 MYC 基因易位。 高级别B细胞淋巴瘤（high grade B cell lymphoma）：高级别B细胞淋巴瘤（high grade B cell lymphoma）常高表达BCL2蛋白，可能同时伴有MYC和BCL2和/或BCL6重排；需要依赖于分子病理检测来鉴别区分。 伴有 11q 异常的 Burkitt样淋巴瘤：其与BL在形态学方面非常接近，但缺少MYC基因重排，具有特征性的11q的异常（近端获得和端粒丢失），表现为同时出现部分区域扩增和部分区域缺失 髓系肉瘤：髓系肉瘤多呈列兵样排列方式，星空现象少见，细胞核染色质较细腻、弥散，可见散在不成熟嗜酸性粒细胞，免疫组化表达 MPO 等，分子遗传学上则缺乏 MYC 基因易位。 套细胞淋巴瘤( mantle cell lymphoma，MCL)：经典的 MCL 细胞较小，呈弥漫分布，核呈卵圆形，不规则，形态学与 BL 有差异，但是母细胞/多型性 MCL 瘤细胞呈中等大小，弥漫分布，有时可见星空现象，需与 BL 鉴别。MCL 免疫组化表达 Cyclin D1 和 CD5，分子遗传学则有 t（11; 14）基因易位，可与 BL 鉴别。 |
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