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小执医整理的西医内科学知识点，必须学习
1.典型心绞痛患者，内服硝酸甘油片后，缓解的时间是（单选）2.对心肌缺血和心肌内膜下梗死的鉴别，最有意义的是（单选）3.患者，女，60岁，因胸闷、胸痛就诊，经检查确诊为急性心肌梗死，同时伴有室性心动过速，纠正其心律失常，应首选（单选）4.患者，男，48岁，十二指肠溃疡史20年，近一个月来自感头痛、眩晕而就诊，血压160/100mmHg，诊断为高血压，下列降压药应慎用的是（单选）5.高血压危重症的治疗，应迅速将血压控制到的安全范围是（单选）答案解析：教材未明确说明，典型心绞痛发作是突然发生于胸骨体尚短或中断之后的压榨性或窒息性疼痛，可波及大部分心前区，可放射痔左肩及左上肢前内侧，舌下含服硝酸甘油片如有效，疼痛应在1-3分钟内缓解。2、 【正确答案】 D 答案解析：肌酸磷酸激酶有三种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感度和特异度均极高，故肌酸磷酸激酶升高的幅度和持续时间常用于判定梗死的范围和严重性，而心肌缺血时，肌酸磷酸激酶不升高。 3、 【正确答案】 C 答案解析：急性心肌梗死若伴有室性实行心动过速，纠正心率失常首选利多卡因，如室性心律失常反复则可用胺碘酮，普萘洛尔和维拉帕米主要用于治疗急性心肌梗死伴室上性心动过速，普鲁卡因胺对房性、室性心律失常均有效，但不作为首选。 4、 【正确答案】 B 答案解析：患者有20年十二指溃疡病史，利血平属于肾上腺能神经阻断剂，其副作用包括胃酸分泌增加，会导致溃疡恶变，引发消化道出血，甚至导致新的溃疡，故应慎用。 5、 【正确答案】 E 答案解析：高血压急症在短时间内血压急速下降，可能使中药器官的血流灌注明显减少，一般情况下，初始阶段（1min-1h内）血压控制的目标未平均动脉压的降低幅度不超过治疗水平的25%，在随后的2-6小时内降血压讲降至较安全水平，一般为160/100mmHg。 
①无并发症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB,治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。②2级高血压(> 160/100mmHg)在治疗开始时就应采用两种降压药物联合治疗，有利于血压在相对较短的时间内达到目标值，减少不良反应。合理的降压药联合治疗方案:利尿剂与ACEI或ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂;钙拮抗剂与ACEI或ARB等。③三种降压药合理的联合治疗方案，除有禁忌证外必须包含利尿剂。常用降压药的合理选择，见下表。降压治疗的同时应积极控制心血管相关危险因素，包括调脂、控制血糖、抗血小板、降低同型半胱氨酸等。(1)血压控制策略 控制性降压，初始阶段(数分钟至1小时内),平均动脉压降低不超过治疗前的25%或保持血压在(160~170) / (100~110) mmHg水平; 随后的2~6小时内，将血压降至安全水平即160/100mmHg 以内; 24~48小时逐步降至正常。(2)降压药物选择 静脉使用短效降压药物。常用硝普钠加入5%葡萄糖注射液中，以0.25~ 10μg/ (kg . min)的速度静脉滴注，连续使用不超过48~72小时，作为高血压急症的首选药物，但急性肾功能不全者慎用;或硝酸甘油加人5%葡萄糖注射液中静脉滴注，以5~100μg/min的速度静脉滴注，根据血压调整速度，适用于合并冠心病、心肌缺血事件和心功能不全者。暂时没有条件静脉用药时，可采用舌下含服降压药物。常用:硝酸甘油片0.5~1. 0mg舌下含服，极少数患者可出现血压过度下降;于禁忌证的情况下，可含服卡托普利片12. 5~ 25mg或硝苯地平10~ 20mg。选用不同降压机制的药物联合使用，24~ 48小时将血压缓慢降至160/100mmHg以下。用药后观察5~6小时，血压达标后调整口服药物后续治疗，并建议患者按医嘱服药和测量血压。3.血脂异常 脂质代谢异常是最重要的危险因素，目前主要认为与LDL-C关系密切。4.高血压 是冠心病独立的危险因素，高血压患者患冠心病的概率增加3~4倍。5.吸烟 吸烟者冠心病的发病率与死亡率是不吸烟者的2~6倍。6.糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者发病率较非糖尿病者高出数倍，且病情较重，进展迅速。7.其他危险因素 肥胖、缺乏体力活动、高热量高脂肪饮食、遗传及性格因素等。世界卫生组织1979年将之分为5型，包括隐匿性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。近年来趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征两大类。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死;慢性心肌缺血综合征包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛(如X综合征)、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。冠状动脉粥样硬化病变导致冠脉管腔狭窄，供血量减少并相对固定,在此基础上，当心脏负荷突然增加，需血量增多，超过了冠状动脉供血的代偿能力，或冠脉痉挛，心排血量急骤减少，冠脉供血量显著下降，或上述因素同时存在，引起心肌急剧、暂时缺血缺氧而发生心绞痛。心肌缺血，无氧代谢增加，缺血局部心肌酸性代谢产物等增多，刺激交感神经末梢，从而产生疼痛。(1)诱因 体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发，胸痛发生于诱因出现的当时。(2)部位 在胸骨体上段或中段之后，可放射至肩、左臂内侧甚至达无名指和小指，边界模糊，范围约一个手掌大小。(3)性质 常为压迫感、紧缩感、压榨感,多伴有濒死感。(4)持续时间 一般短暂，约3~5分钟,很少超过15分钟。(5)缓解方式 去除诱因和(或)舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。不典型心绞痛是指典型心绞痛的5个特点中某些表现不典型，一般出现胸痛部位、疼痛性质不典型。疼痛感可出现在下颌至上腹部的任何部位，或没有痛感，仅有显著的胸闷感。发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律;暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。(1)静息时心电图 约半数患者正常，也可有陈旧性心肌梗死、非特异性ST-T异常、心脏传导阻滞等。(2)发作时心电图 大多数患者于心绞痛发作时出现暂时性ST段压低≥0.1mV,提示内膜下心肌缺血，可伴有T波倒置，发作缓解后恢复;有时相关导联ST段抬高，提示透壁性心肌缺血，为变异型心绞痛的特征。(3)动态心电图 连续记录24小时心电图,发现心电图ST-T改变和各种心律失常等，与患者同时间段的活动及症状相对照，提供临床诊断依据。(4)心电图负荷试验 通过运动增加心肌氧耗从而激发心肌缺血，常用运动负荷试验。运动中监测心电图改变，运动中止后即刻及此后每2分钟重复记录心电图，直至心率恢复至运动前水平。试验结果以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV (J点后60~80ms)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现心绞痛发作、步态不稳、室性心动过速或血压下降时，应立即停止运动，并给予相应的治疗。常规检测血脂、血糖等。胸痛持续时应急查血清心肌损伤标记物包括肌钙蛋白I或T,肌酸激酶同工酶CK-MB,对于鉴别ACS有重要意义。201铊随冠状血流被正常心肌摄取，冠状动脉供血不足部位的心肌摄取较少，明显的灌注缺损见于运动后缺血区。选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支显影，用以判断冠脉的狭窄程度及部位，还可评估心肌血流灌注情况。多排或双源CT是无创性用于诊断冠状动脉病变的常用检查方法，可作为冠状动脉狭窄筛查的有效检查手段。二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，了解左心室功能。血管内超声显像IVUS、光学相干断层显像OCT等可显示血管壁的粥样硬化病变。根据典型心绞痛的发作特点和体征，含服硝酸甘油后可短时间内缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。必要时行选择性冠状动脉造影明确诊断。1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，甚至长达数小时，多伴有发热、心律失常、心力衰竭或(和)休克，含服硝酸甘油多不能缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，或同时有异常Q波。实验室检查显示白细胞计数增高，红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物增高。2.心脏神经症 患者多为中年或更年期女性，常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常有叹息样呼吸，胸痛部位多位于心尖部附近，或经常变动，伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其.他神经症的症状。3.肋间神经痛和肋软骨炎 疼痛多为刺痛或灼痛，持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛。4.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等均可引起心绞痛，要根据其他临床表现进行鉴别。另外，不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。心绞痛严重度分级，根据加拿大心血管病学会(CCS)分级分为四级。I级:一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。II级: 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级: 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。(2)药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。常用:①硝酸甘油: 0. 5mg置于舌下含化，可重复使用;②硝酸异山梨酯: 5~10mg舌下含化。宜尽量避免各种已知的足以诱致心绞痛发作的因素。避免饱食，戒烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;一般不需卧床休息，保持适当的体力活动，以不致发生疼痛症状为度。(1)药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独、交替或联合应用抗心绞痛药物。硝酸酯类:①硝酸异山梨酯: 5~ 20mg，分次口服;缓释剂，药效可维持12小时，20mg,每日2次。②单硝酸异山梨酯:为长效硝酸酯类药，20~40mg,每日2次。③长效硝酸甘油:作用持续可达8~12小时，2. 5mg，每8小时服用1次。β受体阻滞剂:特别适用于心绞痛伴有高血压及心率增快的患者。常用:美托洛尔25 ~50mg，每日2次，缓释剂23. 75~47.5mg，每日1次;比索洛尔2.5~5mg， 每日1次;卡维地洛12. 5~25mg,每日2次等。钙通道阻滞剂:①氨氯地平5mg,每日1次;②非洛地平5mg,每日1次;③硝苯地平缓释剂20~40mg，每日2次，控释剂30mg，每日1次;④地尔硫䓬30~60mg，每日3次，缓释剂90mg, 每日1次。曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg,每日3次，饭后服。(2)介入治疗 经皮穿刺股动脉或桡动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位，加压充盈球囊以扩张病变的血管内径，从而改善心肌血供，缓解症状，可减少心肌梗死发生率。(3)外科手术治疗 常用主动脉-冠状动脉旁路移植手术。(4)其他 增强型体外反搏治疗可增加冠状动脉的血供，可考虑应用。适宜的运动锻炼有助于促进冠状动脉侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。
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