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本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了. 实脾散药方的详解和研讨，供有缘人对症选药方。
组成；姜厚朴3克 白术3克 木瓜3克 木香3克 草果仁3克 大腹子3克 炮附子3克 白茯苓3克 干姜3克 炙甘草1.5克
加减；
1.若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，加黄芪、党参等以补气；
2.尿少肿盛者，加泽泻、猪苓以加强小便之功；
3.脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。
4.若小便中蛋白呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实；
5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、磁石；
6.肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术；
7.大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮；
8.大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。
[主治] 阳虚水肿证。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏 薄，舌苔厚腻，脉沉迟。 本方是治疗阴水的主要方剂。临床上以身半以下肿甚，胸腹胀满， 舌淡苔腻，脉沉迟为证治要点。 由中焦阳气虚寒所致，治宜实脾土以防水， 名“实脾散”，即其意也。本方现代常用于慢性肾小球肾炎，心源性水肿，肝硬化腹水等属阴水者。 1．水肿 2．重症肝硬化腹水 3．脉痹 4．阴黄 一、内科 ． 1．水肿 2．慢性腹泻 3．慢性肾炎 4．肾病综合征 二、妇科 急性羊水过多症
(《重订严氏济生方》)
[异名] 实脾饮(《证治准绳。类方》卷2)。
[组成] 厚朴去皮，姜制炒 白术 木瓜去瓤 木香不见火 草果仁 大腹子 附子
炮，去皮脐 白茯苓去皮 干姜炮各一两(各30g) 甘草炙半两(15g)
[用法] 上 咀。每服四钱(12g)，水一盏半，加生姜五片，大枣一个，煎至七
分，去滓温服，不拘时服。
[功用] 温阳健脾，行气利水。
[主治] 阳虚水肿证。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏
薄，舌苔厚腻，脉沉迟。
[病机分析] 本方证是由脾肾虚寒，阳不化水，水湿内停所致。《素问．至真要大
论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾肾阳虚，水湿不能运化，故生肿满。
《丹溪心法》卷3提出了阴水、阳水的分类方法，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，
大便闭，此属阳水。……若遍身肿；不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”
《景岳全书》卷22曰：“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本
在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其中与脾、肾的关系最为密
切。肾为先天之本，脾为后天之本，脾气的运化需肾阳的温煦，肾精的充足，必依赖脾
的吸收水谷精微的滋养；在病理上二脏又是相互影响的，一是肾阳不足不能温暖脾阳，
以致脾阳亦不足；脾阳虚衰，不能运化水谷精气，又进一步致肾气虚损。脾阳虚衰，土
不能制水，令水邪妄行，泛滥于肌肤，故出现肢体浮肿；水为阴邪，其性下趋，故腰以
下肿甚；由于脾阳不振，运化无力，水阻气机，则胸腹胀满，纳减便溏；肾阳不足，则
气不化水，水湿走注肠道而便溏；脾主四肢，阳气不能温养四肢，故手足不温；口不
渴，舌淡苔腻，脉沉迟或沉细均为脾阳虚不能运化水湿之征。
[配伍意义] 本方是治疗阴水的代表方，其证属脾肾虚寒，阳不化水，水邪为患。
遵照“虚则补之，寒者温之”．的原则，当温阳实脾，恢复脾肾的制水行水之功。而水之
不利，亦与气滞有关，又当兼以行气利水。方以干姜、附子为君。其中干姜辛热，能温
运脾阳，使中焦健运，脾阳振奋，温化水湿。《本草求真》卷3云：“干姜大热无毒，守
而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效。”附子辛热，能温肾
助阳，肾阳得温，则能化气行水。曹民宇辑注《本草经》卷1曰：附子“大热纯阳，冲
锋陷阵，人足太阴、厥阴经，又通行十二经，阴寒当之，无不瓦解……引温暖药以祛在
里之寒湿。”二味同用，温养脾肾，扶阳抑阴，故为方中君药。臣以白术、茯苓健脾和
中，渗湿利水。然土气之不足，则木气以强凌弱，木克土也，方中木瓜之酸温，能于土
中泻木，兼以祛湿利水，使木不克土而肝和；气能化水，气滞则水停，气行则湿化，故
方中配伍厚朴宽肠降逆；木香调理脾胃之滞气；大腹子行气之中兼能利水消肿；草果辛
热燥烈之性较强，善治湿郁伏邪。五药同用，共奏醒脾化湿，行气导滞之效，是为佐
药。使以甘草调和诸药。用法中加生姜、大枣以益脾和中。诸药相伍，共奏温脾暖肾行气利水之功。
本方温补脾土之功偏著：体现了治病求本的原则，脾实则水治，故以“实脾”名之。
本方配伍特点：以健脾利水药与温阳祛寒药相配，使脾健则能利水，阳复则寒祛，
并伍以行气化湿之品，扶正祛邪，标本兼顾。 ’
[类方比较] 本方与真武汤比较 实脾散组成较真武汤少芍药，减生姜之量，加干
姜、厚朴、木香、草果、槟榔、甘草和大枣而成。二者都能温暖脾肾，助阳行水，主治
阳虚水肿证。然而真武汤偏于温肾化气，以温肾为主，主治肾阳虚弱，水湿内停的阴水
证，症见水肿，小便不利，以及水气凌心和筋脉失养所致的心悸气短，身瞤动等症。而
本方的功用却偏于温脾利水，行气化湿，以治脾为主，因此，其主治的证候是以脾阳虚
弱，水气内停的阴水证，除浮肿，腰以下肿甚外，尚见畏寒肢冷．，身重腹胀，便溏等症。
[临床运用] 、 ．
1．证治要点 本方是治疗阴水的主要方剂。临床上以身半以下肿甚，胸腹胀满，
舌淡苔腻，脉沉迟为证治要点。
2．加减法 若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，：加黄芪、党参等以补气；尿少肿盛
者，加泽泻、猪苓以加强利小便之功；脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。此外，若小便中蛋白
呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实；心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、灵
磁石；肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术；大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮；大
便秘结者，可加牵牛子以通利二便。 ．
3．本方现代常用于慢性肾小球肾炎，心源性水肿，肝硬化腹水等属阴水者。
[使用注意] 本方温阳行气之力较强，若属阳水者则忌用。
[源流发展] 本方由南宋(13世纪)，医家严用和所制。据《重订严氏济生方》云：
“实脾散治阴水，先实脾土。阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而
清，大便多泄，此阴水也，则宜用温暖之剂，如实脾散、复元丹是也。”经考证，北宋
医家许叔微所著《普济本事方》卷4已载有“实脾散”一方0该书云：“治脾元虚浮肿，
实脾散。大附子(一个炮去皮)、草果子(去皮)、干姜(炮)各二两，甘草(炙)一
两，大腹(连皮)六个，木瓜(去瓤切片)一个。”从方剂组成看，两方颇有相似之处，
许氏方中所用药物，严氏方均选用，说明严氏的实脾散实际上是在许氏方的基础上加味
组成的。由于加用了白术、茯苓、厚朴、木香，则健脾行气利水之功更著。故后世临床
上均选用严氏方，而鲜有用许氏方者。本方为温阳利水，治疗阴水证的著名方剂，对后
世的影响很大。如《普济方》卷371实脾散，与本方相比，’其组成少木瓜、大腹子、．附
子、干姜、厚朴，而加用人参、砂仁、良姜、丁香、山药、陈皮、麦芽、莲肉、曲饼、
青皮、冬瓜仁、薏米仁、扁豆、陈皮、香附、陈米，其温阻之力较缓，可增强健脾消食
之功，其功用主要是健脾止泻，主治小儿,脾胃虚冷，乳食不进，吐泻不止，、慢惊及痘证
下痢，不能收涩者。《奇效良方》卷40实脾散。主治阴水发肿，由本方去茯苓、白术，
大腹子改用大腹皮。《医略六书》卷20实脾散，其组成少木瓜、生姜、大腹皮、草豆
蔻，而加用泽泻、猪苓和姜皮，主治命火衰微，不能生脾土面气滞不化，寒水入侵，泛
滥于肌肉之间，肿满如泥，脉沉迟者。《医宗金鉴》卷54实脾散，在本方基础上减附
子、干姜、生姜，亦治阴水，肿胀，二便不实，身不热，心不烦者。
[疑难阐释] 关于本方来源 多数医家认为出自南宋医家严用和《济生方》。但由
于年代久远，屡遭兵火战乱，该书已残缺不全。据有关资料记载，《济生方》原书共10
卷，载方400余首，而现存的《济生方》仅剩8卷，载方240首。正如《四库全书提
要》所云：“明以来传体颇稀，又大抵脱佚错谬，失其本旨。”因此，现存的《济生方》
中未见本方。有人提出本方应出自元．危亦林的《世医得效方》，但《世医得效方》问世
时间要比《济生方》晚数十年，故很难认定。近年来浙江省中医研究所等单位重新整理
编辑的《重订严氏济生方》一书，基本上能反映《济生方》的原貌，较国内其它现行本
完整。该书“水肿门”载有本方。所以，实脾散一方，出自严用和的《济生方》之说，
是比较可靠的。
[方论选录]
1。吴昆：“脾胃虚寒，不能制水，则水妄行，故肢体浮肿，以无郁热，故口不渴而
大小皆利0是方也，用白术、茯苓、甘草之甘温者补其虚，用干姜、附子之辛热者温其
寒，用木香、草果之辛温者行其滞，用厚朴、腹子之下气者攻其邪，用木瓜之酸温者抑
其所不胜。名曰实脾散者，实土以防水也。虽其药味不皆实土，然能去其邪，乃所以使
脾气之自实也。”(《医方考》卷4)
2．汪昂：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温
之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于水之有
余，木瓜酸温能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则
土能制水而脾实矣。经曰：湿胜则地泥，泻水正所以实土也。”(《医方集解．祛湿之剂》)
3．张璐：“治水以实脾为先务，不但阴水为然。方下所云，治阴水发肿，宜此先实
脾土。俨然阴水当温散，阳水当寒泻之旨横于胸中。夫阴水因肾中真阳衰微，北方之水
不能蛰藏，而泛溢无制，倘肾气不温，则真阳有灭顶之凶矣。实土堤水，宁不为第二义
乎?何方中不用肉桂辛温散结，反用木瓜、厚朴、大腹子耶?即有滞气当散，厚朴尚可
暂投，若大腹子之开泄大便，断乎不可妄用也。”(《张氏医通》卷13)
4．吴谦，等：“脾胃虚则土不能制水，水妄行肌表，故身重浮肿。用白术、甘草、
生姜、大枣以实脾胃之虚也；脾胃寒，则中寒不能化水，水停肠胃，故懒食不渴，二便
不实。用姜、附、草果，以温脾胃之寒；更佐大腹、茯苓、厚朴、木香、木瓜者，以导
水利气。盖气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。
然此方导水利气之力有余，阴水寒盛而气不虚者固所宜也。若气少声微，则必以理中汤
加附子，数倍茯苓以君之，温补元气为万当也。”
“苓桂术甘汤、实脾饮、肾气丸，皆治阳虚水气之证。苓桂术甘汤治上焦阳虚不能
输布，水留于上，心下逆满，气上冲胸，故用苓、桂、术，甘之品扶阳通气，输水道
也。实脾饮治中焦阳虚不能蒸化，水渍于中，外泛作肿，二便不利，故用姜、附、苓、
术之剂，培土温中，胜寒湿也。肾气丸治下焦阳虚，不能行水，小便不利，肢体浮肿，
喘急腹胀，故用桂、附、地、苓之辈，温而补之，以行水也。”(《医宗金鉴．删补名医方论》卷5)
5．汪绂：“阴水之作，由命火不壮，脾胃虚寒，而或外兼冷饮，身冒寒湿，土不能
制水，则水妄行无制而浮肿也。白术实脾燥湿之君药，茯苓佐白术以渗湿，甘草佐白术
以厚脾，厚朴破土中之郁塞，草豆蔻暖脾胃，开郁积。大腹子苦涩，功专降泄，彻于下
极，攻坚破积，燥湿除痰，而涩味亦能敛阴。按大腹子之力不及槟榔，然此不用槟榔而
用大腹子，意以功专脾胃欤。木香亦以通理三焦之气，然槟榔降浊之意为多，木香升清
之意为多，木瓜酸以泻肝邪于土中，敛水气以归化，故能舒筋消肿。土不能制水，肾不
能摄水，皆命门火衰故也，附子以大壮命火，则肾中有阳而脾暖能治水矣……。黑姜黑
色人肾，以佐附子补命门火，此二味又所以实脾之根本也。”(《医林纂要探源》卷6)
6．徐大椿：“脾气虚衰，寒湿内滞，不能为胃行其津液，而输化无权，故大腹胀满，
泄泻不止焉。附子补火，力能生土，白术健脾，性专燥湿，干姜暖胃祛寒，茯苓和脾渗
湿，草果消寒滞，厚朴散湿满，大腹绒泻满退胀，广木香调气和中，宣木瓜平肝木以舒
脾，粉甘草缓中州以和胃，生姜散寒邪以温胃气也。水煎温服，俾脾气内强，则为胃行
其津气而寒湿自散，输纳有权，何腹胀泄泻之不退哉?此实脾退胀之剂，为脾虚寒湿胀
泻之专方”。(《医略六书。杂病证治》卷19)
7．张秉成：“夫水有阴阳，治宜各别。阳水者，其人素禀阳盛，或酒饮蓄聚，或湿
热蕴留，久则脾胃日虚，不能运化，或发于内，或溢于外，为肿为胀，所由来也。阴水
者，纯是阳虚土败，土不制水而然。经云：湿盛则地泥。故脾旺则运化行而清浊分，其
清者为气、为血、为津、为液；浊者为汗、为溺，而分消矣。则知治水当以实脾为首务
也。白术、甘草补脾之正药，然非姜、附之大辛大热助火生土，何以建其温补健运之
功?而后腹皮、茯苓之行水，厚朴、木香之快气，各奏厥功。草豆蔻芳香而燥，治太阴
独胜之寒；宣木瓜酸涩而温，疏脾土不平之木。祛邪匡正，标本得宜耳。”(《成方便读》卷3)
[评议] 诸家皆认为本方主治的证候是由中焦阳气虚寒所致，治宜实脾土以防水，
名“实脾散”，即其意也。然方中孰为君药，各家认识不一，如吴昆、汪绂认为白术、
茯苓为方中的君药；而张秉成、吴谦等则认为干姜、附子是本方的君药。笔者认为后者
的认识比较符合病机。本方属温阳健脾利水之剂，．从方中药物的组成和用量看，是温阳
行气之力有余，而益气健脾之力不足，对阴水证中寒甚气滞者相宜，而对正气过虚者，
又当斟酌处理，不可妄投。《医宗金鉴》主张用附子理中汤，倍用茯苓，此论颇有见地，
临证可参考用之。对方中用大腹子的看法亦有不同，吴昆谓：“用厚朴、腹子之下气者攻
其邪。”汪昂曰：“脾湿故以大腹、茯苓利之。”张璐则云：“即有滞气当散，厚朴尚可暂
投，若大腹子之开泄大便，断乎不可妄用也。”张氏的看法是有道理的。盖大腹皮即槟
榔的果皮，虽均具行气利水之功，但其作用缓急则不同。《本草经疏》卷13云：“大腹皮
即槟榔皮也，其气味所主，与槟榔大略相同。第槟榔性烈，破气最捷；腹皮性缓，下气
稍迟。”本方主治阳虚水肿证，大腹皮作用缓和，行气利水而不伤正，本方用之，甚为
合拍。观后世用本方治疗阴水证，多用大腹皮，即可为证。
[验案举例]
1．水肿 《湖南省老中医医案选．朱卓夫医案》：某男。遍身水肿，腹胀，面色苍
白，二便通利，口不渴，饮食少思，邀余诊之。探其脉一息三至，舌苔白滑。此乃阴寒
水肿也，拟以实脾饮。厚朴、白术、木瓜、腹皮、附子、木香、草果、茯苓、干姜、生
姜。服5剂后，肿已渐消，后仍以原方加蝼蛄2只，研末泡兑，再服5剂而瘥。余治阴
寒水肿，投以此方，屡试皆验。
按：本案属阴寒水肿证，乃脾阳不足，水气内停所致。用本方温阳健脾，行气利水，加蝼蛄利水通便，故一举获效。
2．重症肝硬化腹水 《广东医学》(1966，2：37)：患者症见腹部胀满，食欲不振，
嗳气吞酸，四肢倦怠，步行艰难，证属气郁、脾湿、肾虚所致。拟用解郁消滞、健脾温
肾、逐水之法为治。用本方加党参、木通、泽泻、郁金、陈皮，连服5剂，嗳气吞酸稍
好转，小便增多，腹胀减，继用本方加用四君子汤与归脾丸交替服用40余剂而痊愈。
按：本例重症肝硬化腹水，乃气郁、脾湿、肾虚所致，属祖国医学“阴水”证的范
畴：故用本方温阳利水加党参、陈皮、郁金行气；木通、泽泻利水消肿。药后症减，继
用本方加四君子与归脾丸交替服用，终获痊愈。
3．脉痹 《湖南中医杂志》(1989，工：37)：某男，65岁。右下肢肿胀麻木不适3月
余，经右下肢静脉造影，诊断为：右侧栓塞性胭静脉炎。症见：形体壮实，右下肢自腹
股沟明显肿胀，肤色红紫光亮，按之凹陷不起，右侧股、足背动脉搏动均好，纳食可，
渴不思饮，无寒热，二便自调，舌体胖大，质暗红，苔黄腻而厚，脉沉涩。证属脉痹
(右下股深部静脉炎，右髂股静脉血栓形成)。初拟清解温通之剂，用四妙勇安汤加味。
服药后肿胀衰半但病情反复，舌体日见缩小，色暗而淡，脉转沉涩而迟，脾虚寒湿阻络
之象日显。复诊改用实脾饮加党参、土鳖、地龙、丹参。服4剂后肿胀全消，局部青紫
日渐消退，惟右侧小腿内侧仍可见粗大屈曲之脉管，守方去槟榔、草果，服药22天，
诸症悉除，随访1年未见复发。
按：本案患者初诊系脾失健运，水湿内停，浸淫血脉，瘀血内阻，有化热之象，故
先予四妙勇安汤加味以清热解毒、健脾渗湿、活血化瘀。药后病情反复，且脾虚寒湿阻
络见症日显，而改用实脾饮加味，以温脾化湿，通络化瘀。方药切中病机，故疗效满意。
4．阴黄 《湖南中医杂志》(1989，1：33)：某男，31岁。因纳呆，厌油，目黄，尿
黄1周。西医诊断为病毒性肝炎(瘀胆型)。经西药常规治疗及中药茵陈蒿汤加味，病
情日趋恶化。患者骨瘦如柴，周身瘫软，目黄，面及周身肤色晦暗，全身瘙痒，下肢欠
温，语声低微，牙龈渗血淡红，口淡不渴，不欲食，强食则脘腹痞满，时或呕恶，右胁
下隐痛绵绵，大便数日1行，质稀色灰白，小便清长，舌体胖，质暗淡，脉沉细迟弱。
证属阴黄。乃寒湿内阻所致，治拟温化寒湿，健脾和胃，少佐活血化瘀之品。用实脾饮
减干姜、木香、大腹皮、草果、姜、枣，加用黄芪、五味子、萆藓、桂枝、山楂、白花
蛇舌草、败酱草、赤芍。3剂药后，面色转华，精神稍佳，瘙痒及牙龈出血皆止，纳谷
转香，大便成形，继服u剂，黄疸退净。守方调治1月，病痊愈出院。
按：本案属阴黄，证见一派寒湿内阻之象，故用茵陈蒿汤加味罔效，改用温化寒湿
为主的实脾饮加减见功。可见中医治病，贵在审证求因，治疗始能中的。
[临床报道] ．
一、内科 ．
1．水肿 以本方为主治疗脾阳虚型水肿工7例。若浮肿较重，加车前子或五皮饮以
利小便；若兼肾阳虚者，加巴戟天温阳益肾；兼气虚者，加黄芪益气；兼瘀血者，加丹
参、益母草活血化瘀。结果：有效率为82．35％L1j。
2．慢性腹泻 用本方治疗老年人慢性腹泻40例，每天*1剂，分早、晚2次温服。
结果：痊愈33例，占90％，药物起效时间3．47±1．12天；痊愈时间11．55±2。67天。
对照组37例采用氟哌酸每天3次，每次0．2g；复方苯乙哌啶每天3次，每次1片，温
水送服。连续用药20天，必要时给予静脉补液。结果：痊愈15例，占40。5％；显效4
例，占10。8％；无效15例，占40。5％；恶化3例，占8．2％。总有效率19例，占
51．4％，起效时间6．71±2．94天，痊愈时间17．07±2．72天cx。
3．慢性肾炎 中西医结合治疗慢性肾炎54例，其中属脾阳虚者u例，用本方加
减治疗。结果：治愈2例，好转4例，无变化者5例。有效率为54．54％(在急性发作
期间，配合青霉素肌注，并121服利尿剂)L3j。另以本方去大腹子，加用牵牛子、桃仁、
金钱草、益母草、猪苓、泽泻为基本方，治疗慢性肾小球肾炎187例。若脾阳虚弱，水
湿滞留者，加黄芪、党参，并加重原方中茯苓、白术的用量；若脾肾阳虚，水湿泛滥
者，加肉桂；有腹水者，加半枝莲、半边莲。结果：临床治愈125例，显效23例，有
效16例，无效23例。总有效率87．7％c“。
4．肾病综合征 以本方为基本方治疗肾病综合征20例。若水肿甚者，加茅根、冬
瓜皮、赤小豆、猪苓、泽泻；若肾阳虚者，加肉桂、大云、冬虫草、紫河车、桂枝；若
肾阴虚者，加黑豆、制首乌、女贞子、知母、枸杞、生地，去干姜、附子；气虚者加党
参、黄芪、山药、芡实；气滞者，加砂仁、陈皮；血瘀者，加益母草、丹参、郁金、泽
兰。水煎服，隔日1剂。结果：痊愈4例，显效9例，好转3例，无效4例，总有效率
为80％。疗程最短96天，最长258天，平均177天l，。
二、妇科
急性羊水过多症 以本方去炙甘草，加苏梗、泽泻、猪苓、砂仁，并将原方中的白
茯苓用茯苓皮，草果仁改用草豆蔻，治疗急性羊水过多18例。若腹胀甚者，加炒枳壳、
陈皮；足肿甚者，加防已；口唇紫绀，加当归、丹参、赤芍；喘甚者，加葶苈子、桑白
皮。上药加水750ml，煎取250ml；再加水400ml，煎取150ml，混合煎服药液，每次服
200ral，一日2次。结果：治愈16例，无效2例(最后施行高位破膜引产)。临床治愈率为93％[引。
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