降糖药：达格/恩格/卡格/艾托格列净的区别与应用详解

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钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂是一类近年新型的口服降糖药物，其可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，而促进尿糖的排出，同时有减少尿蛋白、降糖以外的直接肾脏保护作用，还有降压、降低尿酸、减重、降低心血管事件风险等额外获益。

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常用SGLT-2抑制剂的比较

SGLT-2抑制剂目前有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。

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SGLT-2抑制剂在特殊人群中的使用

SGLT-2抑制剂在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD）者中都有显著获益。

SGLT-2抑制剂对T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危者有心血管获益。对T2DM合并CKD者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证都应加用SGLT-2抑制剂。SGLT-2抑制剂在微量白蛋白尿T2DKD（2型糖尿病肾脏疾病）的治疗中有减少尿蛋白的作用，同时在大量白蛋白尿的T2DKD中有减少尿蛋白的作用。

GFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1时，SGLT-2抑制剂的降糖和减重疗效在老年（年龄≥65岁）和非老年人群中相当，且总体不良事件和泌尿生殖道感染无增加。但GFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1时，低血糖风险、低血容量相关事件、肾损伤或肾衰竭风险升高。建议老年人肾功能正常或轻度不全时可使用，GFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1时不建议使用。

2型糖尿病合并轻、中度肝功能不全可使用SGLT-2抑制剂，不推荐用于重度肝功能不全。

SGLT-2抑制剂无T1DM的适应证，因T1DM者使用发生DKA的风险可能会增加。儿童、青少年、孕妇和哺乳期妇女中无使用的数据，暂不推荐此类人群使用。

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SGLT-2抑制剂的不良反应及处理策略

如泌尿系统和生殖系统感染、糖尿病酮症酸中毒（DKA）等。

①低血糖风险

SGLT-2抑制剂单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险，故SGLT-2抑制剂与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。

2019年日本糖尿病学会-正确使用SGLT-2抑制剂的专家建议中指出，在接受SGLT-2抑制剂治疗者中时有发生严重低血糖事件的报告，其中SGLT-2抑制剂联合胰岛素治疗，发生严重低血糖事件的风险最高，其次是联合胰岛素促泌剂（如磺脲类药物SU）。

②泌尿系统和生殖系统感染

常见，SGLT-2抑制剂可促进大量葡萄糖从尿液中排出而增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖浓度，致细菌和霉菌感染的机会增加，主要包括肾盂肾炎、膀胱炎及阴道念珠菌病。

生殖道感染的发生率约为4.8-5.7%，多为轻到中度感染，常规抗感染治疗有效。

处理措施：为避免生殖道和泌尿道感染的发生，建议使用前询问病史， 有感染疾病史者感染率升高，同时半年内反复发生泌尿生殖感染者不推荐使用。

③糖尿病酮症酸中毒（DKA）

罕见使用SGLT-2 抑制剂时发生DKA及酮症者症状不典型，血糖通常不超13.9mmoL/L，被称为“血糖不高的DKA”。其主要发生在1型糖尿病（T1DM）和自身胰岛素分泌缺乏的2 型糖尿病者。

处理措施：建议在使用SGLT-2 抑制剂期间，若出现和DKA相关的症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需考虑是否出现DKA，并检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。DKA者应立即停用SGLT-2 抑制剂，并进行相应治疗。

④血容量不足

常见，如初期用药时注意避免直立性低血压和脱水，脱水可能会致血栓栓塞（如脑梗死），建议定期饮用适量的水，同时脱水还可能致急性肾功能衰竭的发生，尤其是同用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和非甾体类抗炎药物（NSAIDs）者。

年龄≥75岁的老年者、65-74岁但伴有老年综合症（如肌肉减少、认知能力下降和日常生活能力下降）及可能发生体液流失者，需谨慎使用SGLT-2 抑制剂，同时还应密切关注这些人群的体液流失情况，特别是在使用SGLT-2 抑制剂早期，并确保在用药期间定期饮用适量的水。

此外，出现发热、腹泻/呕吐、因厌食不能保证充足进食者，建议停用SGLT-2 抑制剂。

⑤其他

皮肤反应如瘙痒、皮疹和红斑，大多发生在用药后的2周内。

卡格列净的骨折风险、足趾与下肢截肢风险、急性肾损伤风险；达格列净的急性肾损伤风险。

参考文献

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（本文仅供专业人士参考）