基本医疗伦理建设事关医保控费及医疗市场健康发展

hghhphf 2022-06-28 发布于海南

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《基本医疗卫生与健康促进法》第二章（基本医疗卫生服务）第十五条明确定义了基本医疗卫生服务。“基本医疗卫生服务是指维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。”

同时，在第三十条更明确规定了“国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。”

该法关于基本医疗的两条法律条文，决定了基本医疗伦理建设的内涵与外延。笔者就此做粗浅分析。

1、基本医疗质量追求安全有效的同质化医疗，而不是质量越来越高个性化医疗

从各医疗机构患者不断增长的基本医疗就诊费用来看，体现了基本医疗质量的高度个性化，譬如近年来问题多多的骨科耗材，本来就有质量可靠的国产产品，但在医院运营过程中，就不知不觉地导向了高端耗材的大量使用。公立医院的本质就是服务于基本医疗，基本医疗在基本医疗制度下，应该追求同质化。如果就诊需要追求个性化的高质量医疗服务，应该选择去大型社会办医院，而不是由公立医院去刻意满足基本医疗保险就诊者的个性化需求，从而导致公立医疗资源利用格外紧张。

2、基本医疗是以节约型的适度成本医疗，而不是服务卓越的价值医疗

从当下的大一些大型公立医院的建筑设计、设备引进、人力资源配备，往往都是形成区域化的技术垄断，或者是资源虹吸，这样在建设大型医疗中心中的技术优势当然是可取的。但其弊端也是显而易见的，即加大了基本医疗的成本，把本来成本较低的基本医疗成本拉高，尽管国家规定的基本医疗服务价格仍然是低的，但医院为了维护成本运营，而变相分解收费，或者出现违规操作。公立医院的建设应该是简朴型，而不是高档豪华型。高档豪华型的目标是追求服务卓越的价值医疗。

尽管价值医疗的追求有助于就诊者，但它背离了基本医疗是节约型的特质，公立医院应该提经济节约型服务，而不是所谓的“进一步改进医疗服务”的卓越型价值医疗建设。价值医疗建设的目标可能还是遵从了医疗市场的竞争原则。公立医院应该保障基本医疗底线，不应该参与到医疗市场竞争之中。如果加入竞争，就有可能偏离基本医疗服务的宗旨与目标。

3、基本医疗严格强调的是社会化分工的分级诊疗，而不是患者自由选择的市场化医疗

既然基本医疗实行分级管理制度，首诊当然应该在基层医疗机构。基层医疗机构一般是指社区卫生服务机构和社会办诊所，二级及三级医疗机构只能接受转诊患者的门诊及住院诊疗，而不应该有自由选择的门诊与住院诊疗。现在医保就诊虽然在报销比例上体现了分级诊疗，但对于差别不大的报销比例来说，无法真正落实分级诊疗。

分级诊疗的关键在于基层首诊，预约诊疗和严格转诊审核。通过十分严格的分级诊疗制度，促使一部分经济条件好、自付能力强的就诊者到无须遵守分级诊疗规定的社会办医院自费就诊，从而刺激医疗市场的发展，以节约公立医院的医疗资源。

4、利用基本医疗的公益性驱动力，促进社会医疗的市场化发展

基本医疗保障制度是每个公民应该享有的权利，这对于经济条件好、自付能力强的就诊来说也是需要有基本医疗保障权利的。因此应该给予社会办医院的基本医疗保险定点医院资格，同时社会办医院由于是以自费医疗为主体，让这些就诊者既能享有基本医疗国家保障，也能享受到优质医疗服务或特殊医疗服务，从而两全其美。

笔者反对公立医院搞具有市场特征的特殊医疗服务，为了保障公立医院及其医务人员的权益，应该从待遇上真正获得国家保障，而不是依靠自主经营来保障。如果仍然要依靠自主经营，那只不过是国家资本的医疗市场化，这对于社会资本办医院也是不公平的。

笔者以为，正是要利用基本医疗的公益性驱动力，促进就诊者和社会办医院形成良好的就医关系，鼓励就诊者大量到社会办医院就诊。卫生健康部门通过加强对社会办医院的质量与服务管控，从而保障就诊者的医疗安全与质量。而就诊的消费权益保障则可由相关社会管理部门去承担。

5、公立医院应该坚守本分，以继续体现社会主义制度的优越性

从近年来显露出来的公立医院基本医疗保险骗保案、抢夺基本医疗资源的各种行径看，一些公立医院的管理者并未做到坚守公立医院的本分，并未回归医疗初心，甚至大有利用其区域医疗的垄断实力而控制区域医疗市场。这在某种程度上无形增加了国家对于公立医疗机构的投入，同时抑制了社会资本在区域内的市场发展，对于建设有中国特色的社会主义医疗市场体制是弊大于利。数年的新冠病毒疫情，大大增强公立医院的主导地位。

在当前和未来的很长一段时间，公立医院的扩张应该立足于基层医疗机构，而不是区域性医疗中心。过多的甚至是大搞区域性医疗中心建设，可能超越了公立医院应该坚守的基本医疗本分。三级公立医疗保健网是目前中国特色社会主义制度的集中体现，强化公立医院的基本医疗公益性，能有效体现社会主义制度的优越性，而公立医院的规模扩张可能适得其反。

6、中小民营医疗机构应当转型健康医疗方向

当前，中小民营医院生存大多困难，其根本症结在于基本医疗保险普及后，许多民营医疗人“自废”自费医疗的武功，而转型经营基本医疗，结果被温水煮了青蛙。民营医疗的空间在于与公立医疗的差异化发展。过去的差异化是服务，未来的差异化：

一是在于基本医疗与健康医疗。公立医院当然是疾病诊疗为主的基本医疗，民营医院应该关注健康促进的健康医疗。公立医院仍然会以生物医学模式为主，而民营医院不得不走社会-心理-生物医学模式综合发展的道路，尤其要强化社会医学与心理医学诊疗。

二是发展以产品医疗为品牌的价值医疗。在基本医疗方面，民营医院基本不具备与公立医院的竞争性。公立医院以疾病医疗为目标，民营医院若在产品医疗方面有突破，则能形成与公立医院疾病医疗的互补，成为区域公立医院所需要依赖的产品医疗。因为公立医院未来成本管控越来越重要，而产品医疗的成本与价值则是疾病医疗不可比拟的。

三是民营医院要在健康医疗创新中着力。在医疗创新方面，应在中西医结合方面下功夫，特别是对于社会因素、心理因素引起的身心疾病或心身疾病上着力。