【病例报告】双侧对称性桥臂、大脑脚梗死一例

文章来源：中华神经科杂志, 2020,53(12) : 1049-1050

作者：马松华 马丹 张玲玲 江齐群

摘要

双侧对称性桥臂、大脑脚梗死为极其罕见的后循环梗死。本文分析了1例合并双侧对称性桥臂和大脑脚梗死的患者，并回顾文献，通过详细的病史资料及影像检查等明确病因。

桥臂主要由小脑前下动脉供血，部分由小脑上动脉供血，桥臂梗死占脑梗死中的0.9%，双侧更为罕见^［1］。大脑脚主要由小脑上动脉及大脑后动脉穿支供血，双侧大脑脚梗死非常罕见，国内外文献报道仅有20余例^［2］。合并双侧对称性桥臂和大脑脚梗死目前尚未见个案报道。我院2020年收治1例双侧对称性桥臂、大脑脚梗死患者，报道如下。

临床资料 患者女性，75岁，因“呕吐、腹泻半天”于2020年3月1日入住我院消化内科，随后出现眩晕、行走不稳、言语不能、吞咽不能，转入我科。既往有高血压病10余年，服用美托洛尔，血压控制不佳。神经科体检：血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动无障碍，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，四肢肌力0~Ⅰ级，肌张力低，双巴宾斯基征（+），脑膜刺激征正常，余体检不能配合。入院后头颅MRI可见双侧小脑、双侧桥臂（图1A）、双侧大脑脚（图1B）T₁WI低信号，T₂WI、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号，弥散加权成像（DWI）弥散受限。头颅磁共振血管造影（MRA，图1C）可见两侧椎动脉颅内段、基底动脉及双侧大脑后动脉未见显影。入院后给予扩容、阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板凝集、强化调脂稳定斑块等治疗症状无好转，出院后2个月随访患者仍存在球麻痹、言语不能，四肢瘫痪。

图1 患者头颅磁共振成像可见双侧小脑、双侧桥臂（A）、双侧大脑脚（B）T₁WI低信号，T₂WI、液体衰减反转恢复序列高信号，弥散加权成像弥散受限。头颅磁共振血管造影（C）可见两侧椎动脉颅内段、基底动脉及双侧大脑后动脉未见显影

Figure 1 Brain magnetic resonance imaging of the patient showed low signal intensity on T₁WI in bilateral cerebellum, bilateral pontine arm (A) and bilateral cerebral peduncle (B), high signal on T₂WI and fluid attenuated inversion recovery sequence, with limited diffusion-weighted imaging. Magnetic resonance angiography (C) showed that the intracranial segments of bilateral vertebral arteries, basilar arteries and bilateral posterior cerebral arteries were not visualized

讨论

桥臂主要由小脑前下动脉供血，部分由小脑上动脉供血。大脑脚主要由小脑上动脉及大脑后动脉穿支供血。由此可以认为，桥臂和大脑脚为脑干分水岭区，当基底动脉重度狭窄或慢性闭塞时，远端小动脉灌注不足，导致桥臂和大脑脚梗死，故低灌注可能为其发病机制^{［1, 2, 3］}。此外，供应双侧桥臂动脉发生变异，仅有一侧小脑前下动脉供应双侧桥臂^［4］。与此同时，供应双侧大脑脚血管发生变异，来源于一侧大脑后动脉或小脑上动脉^［2］。这两种变异同时存在发生缺血导致的双侧桥臂和大脑脚梗死尚未见报道。

桥臂梗死临床表现主要为眩晕、耳聋、耳鸣、共济失调、周围性面瘫、交叉性感觉障碍、霍纳征等，但以共济失调和眩晕最为常见^［5］。沈遥遥等^［6］报道过1例双侧桥臂梗死，以前庭功能障碍和小脑共济失调为主要表现。Renard等^［4］报道的1例双侧桥臂梗死，临床表现与小脑小脑前下动脉综合征相同。双侧大脑脚梗死临床症状多为四肢瘫、闭锁综合征和意识障碍^［2，6］。Asakawa等^［7］报道的9例双侧大脑脚梗死，全部存在四肢瘫痪，其中2例存在意识障碍，5例表现为闭锁综合征。Chen等^［2］报道的14例双侧大脑脚梗死患者亦全部为四肢瘫，其中9例合并意识障碍。

双侧桥臂、大脑脚梗死影像学可见相应部位T₁WI低信号，T₂WI、FLAIR高信号，DWI弥散受限。双侧桥臂梗死影像学上需与引起双侧桥臂对称性病变等疾病鉴别，如脑梗死后华勒变性、代谢性或中毒性脑病等。双侧大脑脚梗死影像学犹如米老鼠两只耳朵，称之为“米老鼠耳征”，影像学需与获得性肝病和氟乙酰胺中毒等鉴别。根据病史及血管影像学检查，这些疾病与双侧桥臂、大脑脚梗死鉴别比较容易。

综上所述，双侧对称性桥臂、大脑脚梗死临床非常罕见，临床预后极差，发病机制不详。本例患者以腹泻起病，入科时血压明显低于平时基础血压，存在低灌注，双侧椎动脉及基底动脉均闭塞性改变，使双侧桥臂及双侧大脑脚支配区血流灌注不足，导致双侧桥臂及大脑脚急性梗死，故推测病因机制为血管慢性闭塞和低灌注共同参与。临床表现为眩晕、四肢瘫、言语障碍、球麻痹等，应尽早行头颅MRI+MRA检查，尽早治疗，可能会改善预后。