|
手术治疗在骨科临床中早已应用得非常广泛。但最近的研究表明，手术治疗相比非手术治疗的优势并没有预期那么明显。相反，非手术治疗有其自身的优点，如安全、痛苦少，以及在适应症下的显著疗效。作为骨科医生，我们有必要掌握骨科非手术治疗的这些方法。 非手术疗法在骨科损伤与疾病的治疗中占有重要的地位，有些伤病通过非手术治疗可以痊愈，而在有些伤病中非手术治疗则是全部治疗过程中一个重要的组成部分，譬如某些儿童骨折经过三角巾悬吊、牵引或闭合复位、石膏固定等方法可以顺利达到愈合；又如在通过手术方法矫正某些关节畸形之前，牵引可以适当缓解关节周围软组织的挛缩，不仅使手术易于施行而且还可以减少骨质的截除。功能练习则是骨科损伤或疾病的治疗中不可缺少的环节。 近年来经过循证医学的对比分析，对某些类型的骨折又重新强调非手术治疗的重要性，如肱骨干长斜形、螺旋形闭合骨折，单纯外踝骨折以及老年人某些桡骨远端骨折等，均可适当采用非手术治疗方法。例如老年桡骨远端骨折虽然手术组早期恢复功能较快，而且复位也满意，但是，通过一年以上的远期随诊，手术组与非手术组的功能结果相同，而非手术组则避免了手术所带来的并发症，因此在决定治疗方案时，应考虑各方面的影响因素，作出恰当的选择。 手法复位后以石膏固定是治疗骨折的重要方法，在闭合复位前应仔细分析骨折的损伤机制、骨折的类型和特点、软组织损伤情况的估计特别是软组织铰链（softtissue hinge）存在于那一侧，在闭合复位时不应进一步破坏软组织铰链，而可利用软组织铰链的完整来维持复位后骨折的稳定。 手法复位应在麻醉下进行，以使肌肉充分松弛，一般在逐渐增加徒手对抗牵引下反损伤机转进行整复，用骨折远折端对合近折端，有时则需用加大成角或用旋转方法进行复位。 对于前臂骨折的整复，通过牵引下在尺桡骨之间掌背侧相对挤压，利用骨间膜的紧张有时可以得到复位。 手法整复切忌用力粗暴和反复进行，因为这样无疑会加重皮肤、骨折端和骨折部位软组织包括血供的进一步损伤，因此在试行手法复位失败后应及时改变复位的方法，如切开复位内固定、用器械经皮撬拨协助复位、外固定器或牵引等方法。 目前手法复位石膏外固定主要用于儿童骨折、成人桡骨远端骨折和踝关节骨折以及复位后稳定的肱骨、尺桡骨、胫腓骨骨折；儿童骨折愈合后由于在生长过程中可以塑形，而且年龄越小塑形能力越强，因此其手法闭合复位外固定的要求与成人相比相对要宽；成人骨折手法复位要求骨折对线一定良好、对位则应是解剖或接近解剖复位，至少骨折断端也需对位2/3以上。对线差会发生畸形，影响肢体功能；对位差则会影响骨折愈合。 手法复位还适用于关节急性脱位，如大多数髋关节、肩关节、肘关节新鲜脱位均可行手法闭合复位获得成功；桡骨头半脱位或牵拉肘在2～3岁儿童十分常见，通过将前臂旋前或旋后并屈曲患肘立即可以解除症状；颞下颌关节急性脱位也是手法复位的适应证。 膝关节半月板撕裂出现交锁症状时，可以通过轻柔的手法旋转和屈伸膝关节使其解除交锁而缓解症状。 自20世纪70年代以后由于内固定器材与方法以及外固定器、支具的迅速发展，石膏的应用较之过去有所减少，譬如石膏床、髋人字、肩人字石膏目前已很少应用；但是石膏使用方便，塑形性好，价格便宜，因此仍然是和平与战争时期骨科外固定的优良材料。 在儿童骨折的治疗、先天性畸形的矫正以及骨科术后肢体制动方面石膏仍然有着难以完全被替代的用途。 
石膏主要用途：骨折和软组织损伤（如韧带、肌腱损伤）的固定；防止畸形（如腓总神经麻痹防止足下垂可用石膏托制动踝关节于功能位）；矫正畸形（如儿童先天性马蹄内翻足的矫正）；肌腱、神经、血管等组织缝合或移位、移植术后关节位置的固定；管状骨骨移植、截骨术以及关节融合术后；化脓性感染、结核性感染以及不同原因引起的关节滑膜炎用石膏托作肢体和关节的制动；石膏夹板可用来固定骨质有破坏的肢体以防止发生病理性骨折；制作临时假肢（temporary prosthesis）的训练用接受腔等。 牵引是通过一定的作用力沿肢体或脊椎的纵轴产生牵伸的作用，主要用于骨折的复位和维持复位，特别是儿童股骨骨折的治疗；髋关节外伤性脱位复位后；骨折因全身或局部原因而不能手术治疗时；预防畸形和矫正畸形其中包括肢体长度的延伸；减轻关节的压力以减少炎症所引起的关节软骨的破坏；制动肢体而减轻疼痛；牵引时患肢抬高则有利于消除肿胀；因此牵引既有直接的治疗作用也有间接的辅助治疗作用。 牵引可分为骨牵引、皮牵引和布兜或吊带牵引；手术中利用手术床进行牵引也可达到骨折复位的目的；另外通过外固定器也可以完成肢体延长和骨转移中的牵引作用。 根据治疗的不同需要从作用的时间上又可分为持续牵引和间断牵引，譬如骨折的治疗用持续牵引方法，而枕颏吊带间断牵引是治疗颈椎病的一种方法。 牵引的方式在肢体上有直接滑动牵引、Russell牵引、固定牵引；以冰钳作颅骨牵引（crutchfield traction）则用于颈椎损伤和疾患，属于滑动牵引，而Halo牵引固定架则为固定牵引。 直接滑动骨牵引悬挂重量一般为体重的1/7～1/12，皮牵引重量不超过2.5kg，反牵引力则依靠体重，床尾抬高可避免身体因牵引而向床尾滑动，使体重真正起到反牵引的作用；直接滑动牵引作用力的方向应与肢体长轴一致。 Russell牵引装置在被牵引肢体远端有两个滑轮，作用力（X）等于悬挂重量的2倍，如悬挂重量为5kg则实际牵引力约为10kg（需克服床面的摩擦力，故实际作用力＜10kg）；其作用力的方向为水平方向（2X）与垂直方向（1X）所形成的平行四边形的对角线方向，调整垂直向上牵引绳的方向可以改变平行四边形对角线的方向，亦即改变了牵引力的作用方向，一般牵引力的方向应保持与肢体的长轴一致。 布兜牵引在肢体多用于短期制动而不用于治疗目的；枕颏吊带牵引可用来治疗颈椎病和感染性自发性寰椎半脱位。 皮牵引用于儿童股骨干骨折，如3岁以下行Bryant悬吊式固定皮牵引，使患儿臀部离开床面，则臀部的重力产生反牵引力；大于3岁者可行Russell皮牵引，年龄偏大或体重较大的儿童则应选用骨牵引治疗；Dunlop牵引用于儿童肱骨髁上骨折。 骨牵引常用的部位有股骨髁上骨牵引，多用于股骨干骨折，可将患侧大腿放在Thomas架上，小腿放在Pearson副架上，采用直接滑动牵引方法；也可用于骨盆骨折；胫骨结节骨牵引用于股骨干骨折和股骨近端骨折；跟骨骨牵引用于小腿骨折和胫骨远端骨折（Pilon骨折），小腿放在Braun架上；颅骨骨牵引用于颈椎骨折脱位；尺骨鹰嘴骨牵引用于肱骨远端骨折。骨盆、髋臼、股骨、胫骨髁、胫骨远端等骨折在由于全身或局部条件不能施行手术治疗时可选用牵引治疗。截骨后以外固定器作牵引可行肢体延长和骨转移术。 滑动牵引治疗骨折过程中注意及时调整重量，避免发生过度牵引使骨折端分离而影响骨折愈合；注意避免发生神经损伤和缺血性挛缩，尽管皮牵引也可发生这些严重的并发症；皮牵引注意皮肤是否过敏，绷带不应缠绕过紧，骨突处要垫好防止发生压疮；骨牵引应防止穿针针道部位感染。 利用外固定架施以牵引，并在牵引下活动关节，可用来逐渐矫正关节畸形并改进关节活动。
有报告在高中和大学生足球或篮球运动中，穿用系紧鞋带的支具（lace-up brace）可以降低踝关节扭伤的发生率，但不能改变损伤的严重程度。
20世纪90年代，冲击波（shock wave）应用于骨科临床，治疗跟腱炎、网球肘等软组织慢性炎症性疾患取得满意疗效；而用于治疗骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等，因随诊时间不等以及评定结果标准不一致，其疗效尚缺乏循证结果的证据。Adie等（2011）报告用脉冲电磁场刺激（pulsed electromagnatic fieldstimulation）治疗新鲜胫骨骨折，并未能降低骨折迟延愈合与不愈合后的二次手术率。 体育疗法或称运动疗法
体疗可改善全身代谢，促进血液循环，增强心肺功能，对于骨关节系统则有增强肌力、改善关节活动、减轻关节肿痛、矫正畸形、促进骨折愈合和防止骨质疏松等作用。
骨科药物治疗应当适应证明确、用药准确，对于功能性下腰痛在已经排除其他器质性病变诊断以后，如为患者解除症状而单纯选择变换不同药物的方法是不可取的。 近年来关节内注射低分子量、非交联透明质酸以及关节内注射血小板浓集血浆（plateletrich-plasma，PRP）治疗关节内骨软骨退行性病变的报告比较活跃，但随诊时间与结果并不一致，至今尚缺乏高水平的循证医学的肯定 通过生活和工作对患者肢体的功能进行训练，包括大脑对肢体支配和使用的训练，使患者对生活自理和恢复工作树立信心；其方法如通过触摸大小、不同形状和质地材料的物件来训练手指的感觉功能；如通过编织、缝纫等操作训练手的协调、精细、灵巧动作，促进功能恢复。作业疗法包括日常生活活动、生产操作、休闲活动等内容，也有用来模拟作业治疗的特殊专业设备用于患者进行训练。 卧床不仅仅是休息，在骨科治疗中更有其积极的意义，脊椎骨折、结核、化脓性炎症均需卧床，避免脊椎承受重力和活动，不仅有利于病损部位的修复，还可以避免因脊椎承重和活动而引起的并发症，尤其是脊髓受到压迫而产生严重的神经症状甚或截瘫。 
由于抗感染药物、内固定器材和支具的进展，卧床的时间日趋缩短，减少了过去由于卧床过久所带来的并发症，特别是老年人因卧床而容易发生的压疮、肺炎、泌尿系感染、深静脉栓塞甚至肺栓塞等并发症；由于工作和生活节奏的加快，随着医疗技术的不断提高，尽管卧床时间较过去有所缩短，但是根据治疗的要求，一定时间的卧床仍然是一项必要的治疗内容。 运动损伤特别是肌肉痉挛和急性功能性下腰痛的治疗中按摩治疗有着一定的作用；先天性肌性斜颈早期开始按摩和被动牵拉可以收到显著的效果；被动手法矫正及胶布固定是早期治疗先天性马蹄内翻足的有效方法；Wadsworth、Cyriax等用推拿方法治疗网球肘，即将前臂旋前腕掌屈从屈肘位进行伸肘作被动牵拉，认为推拿手法可以牵开粘连，从而缓解症状。切忌暴力按摩和推拿以免造成软组织、关节、神经甚或脊髓的损伤，而引起严重的并发症。 本文来自{《实用骨科学》（第2版），田伟主编}，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
