|
今天是我写日记第1396天。 林佳明老师:大家晚上好，我总结一下，今晚上准备的案例的很有代表性，在我们临床中，其实很容易遇见这类咳喘的病人，大家首先就是要辨虚实。 虚证的话，咳喘的病人比较容易出现的就是脱证，那么这种脱证我们在治疗的时候不管它是夹有表、夹有痰夹有湿、夹有水饮也罢，这个时候是不能够先解表或者是化水饮等这种治疗的。 而是应该要固脱，就是要固脱平喘，可能你们在门诊里面可能遇见的比较少，我们在病房里面这类病人就很多。 那么我们评估这个问题以后，如果是说夹有脱证，咳喘的病人的话到晚后期不管是这个哮喘、肺心病、肺气肿、老慢支引起的肺心等等，到后面往往就是影响到心脾肾，就是心脾肾阳虚，那么导致的一系列病理变化。 这个时候它有表也罢，在伤寒论的定法里面所说有表证又有里证，但是里急就要先救里，就是用四逆汤或者是四逆辈，那么救里以后再解表，咳喘的病人也是这样子。 那么看这个病例，首先我们看这个病人的话有没有脱证，动则汗出，大汗淋漓有气喘，这个时候就要小心患者出现像伤寒论里面的第20条，发汗以后导致过汗的一系列的一些病变。 发汗遂漏不止，有恶风有表症，但是后面又出现心下逆满有气上冲、小便不利等等这些表现，这个时候可以出的方子是桂枝加附子汤。 但是从我们临床的角度来说的话，这类病人往往的话往往要用到喘咳的的脱证，用到的话就是用破格救心汤，即使有表或者有高热这个时候都不能够解表，那么就是第一点，大家需要注意的就是有一个虚证。 主要就是这种虚脱喘脱，其实就是我们西医里面所说的后期的心衰，右心衰休克，这种状态病人又咳喘的很厉害，心率很快，120—130，但是病人端坐呼吸，气喘啊，喉间有哮鸣音，有水鸡声，咳嗽咳痰，脚肿，这个时候你们看到这种情况的时候不要想到用射干麻黄汤，也不要用这个小青龙汤。 就是用破格救心汤，从龙汤、四逆汤等这类的方子，当然最常用的还是以破格救心汤为主。 来复汤其实就是这样子的含义在里面，就是要固这个脱，敛肝气，固脱回阳，这个就是我们在治疗这一类咳喘类的疾病里面大家要注意的第一点。 但是这种的话大家在门诊里面有时可能比较少见，偶尔也会见到，它主要是以心衰、气喘、水肿为主要表现来找到大家。 大家治疗的时候要注意选方跟辩证，我们科经常容易遇到，上个月就是有这样一个一模一样的，这病人后面也顺利出院，效果还可以。 整体来说我们也是采用了这个思路，大剂的破格救心汤的一个使用。 第二个的话呢，就是这类咳喘疾病的话，它往往合有表证，表不解就是为什么咳，为什么喘，水饮上逆凌心凌肺肺而引起咳和喘，那么再加上痰鸣，气道的狭窄、变小而出现水鸡声，出现哮鸣。 这个时候的话，我们还是要分辨清楚，第一个有没有表证，这个是要明确的，那么没有表证的话，我们思路不一样对吧，如果有表有水饮，你要温化水饮，解表和利饮同时进行。 那么解表跟利饮的话，这个治疗这种咳喘类的疾病里面的话，用的最多的就是一首射干麻黄汤和小青龙汤。 如果从经方的角度来说，桂枝加厚朴杏子汤，半夏厚朴汤，这两个方子的话，有解表的作用，也有降气平喘的作用，但是它的利饮的作用就没有小青龙跟射干麻黄的作用强，所以我们要注意这两个方的鉴别跟使用。 这两首方我们在运用的时候是有很多点大家需要注意的，其中廷忠用到了射干麻黄汤，但是没有麻黄，你为什么考虑不用麻黄？ 是因为它这个动则汗出的原因吗？ 但是为什么又不用杏仁？ 用了麻黄其实上的话，汗出不汗出不是衡量用麻黄的标准，大家也要注意这个问题，这个是我要和大家讲的第三点，不是说这病人没有汗用麻黄，有汗不能用麻黄。 大家看一下这个风水—桂枝二越婢一汤，麻杏石甘汤这些汗虽然说是不同的原因所引起的，麻黄它有汗，无汗针对的是麻黄汤来说的，而不是说有汗就不能够用麻黄，对吧？ 大家可以按照这个思路去看一下。 我们很多伤寒论的很多方子跟金匮要略的方子并不是因为这样子，你去看了以后你就会理解。 所以在临床里面我们用小青龙汤、射干麻黄汤，小孩两岁三岁拿着西医的输液吊针，在医院里住着院我们都是这样子治好的，这个麻黄不单单说是止咳平喘，麻黄这个药的话呢，在射干麻黄汤里面起一个很重要的作用，就是宣肺，打开气道让肺的宣降功能，肺朝百脉、肺主气司呼吸的功能得到正常的一个宣发跟肃降。 所以说在用的时候的话，如果病人的体质你觉得比较虚，你可以不用那么大的剂量，或者是说不用生麻黄，你用那个炙麻黄，那这样子也能达到不错的效果。 大家在用方的时候要去考虑主要的药是不能去的，你去了后这个方的话就发生了很大的变化，所以有时候你用方上去了为什么没有效果？这是第三点。 第四点的话呢，就是这个饮，如果说咳逆上气比较明显，比如很多人说他不能够平卧，一平卧下来他就咳，咳嗽就气喘，这个就叫做咳逆上气，咳逆上气也是射干麻黄汤和小青龙汤的一个适应症，这个时候如果你用半夏厚朴汤效果是不明显的，它作用的部位就是咽喉上焦这个部位。 如果是说咳逆上气非常明显的，我们要加强降逆止咳，使肺的宣降功能得以正常的作用，要加强用三子养亲汤里面的苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，就有葶苈大枣泻肺汤的含义在里面。 这个是第四点。 大家在治疗这类疾病的时候，一定要注意的就是咳逆上气比较明显。 第五点，咽痒上逆而为咳，咽喉痒的时候感觉到咳。 这个我们是认为的话夹有风，跟风邪有关，这个时候解表利饮和祛风的概念是不一样的，祛风还有这种支管哮喘所引起的，那么我们会针对性的运用一些缓解这一个气道痉挛的一些用药。 我们喜欢用的就是这一个止痉散，就是全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕、防风、青果这些药一个是能够祛风，另外能够止痉，同时要合上芍药甘草汤，芍药甘草汤在这里所起到的作用是不同的一个角度去理解的。 刚才他讲到的这个案例里头廷忠也用到了这些蝉蜕僵蚕，但是效果达不到的时候，那么要重新思考。 第六点，我们有时候一看到梅核气，就是咽痒而咳，觉得痰吞不下咽不去，就认为是半夏厚朴汤证，在临床中往往有时候并不是这样，有时候往往跟少阳有关，那么不是用半夏厚朴汤。 有时候它是以水饮上逆为主，这个时候你用半夏厚朴汤的力量是不够的，我们往往用苓桂术甘汤来治疗梅核气而得到非常好的效果。 这个大家也在临床中也要注意跟思考的。你不能够见到梅核气，吞不下咽不下就咳，然后就用这个半夏厚朴汤，不能够见质见证而想到这首方，没错，临床中确实有很多事半夏厚朴汤的方证，但是我们通过这几年的临床发现，很多时候用半夏后补汤没有效，这个时候你就要详细的去问诊，详细的去思考去审这个证。 那么我们是从少阳的角度来去思考的，有时候是从水饮上冲的角度来思考，茯苓甘草汤这个也有机会，我们不能够形成这种思维定式，一看到这一个梅核气就用半夏厚朴汤，有这个机会但并不全部是这样子。 第七点，那么这个咳喘的善后确实一个难题，也是一个难点，也是一个重点，也是老百姓比较关注的一个点，那么怎样预防复发，其实这个病就跟什么有关呢？ 跟肾，跟脾，跟肺，心肝跟五脏都有关系，但最根本的还是跟脾肾有重要的关系，所以病人缓解以后肯定不能够再吃汤药，也不愿意再吃汤药，关于这个恢复脾肾的一个功能，温养健脾化水，你怎么样去用这个思考？ 我们的经验，比如说加强免疫，加强抵抗能力的一些方子，刚才廷忠所说的这一个胎盘，就是我们说紫河车跟蛤蚧打粉做成丸子来吃，或者是打粉冲服。 你们的师公的话呢就有一首方那就是培元固本散，那么这个方法思路是很好的，效果也很好，但是对于我们来说唯一的缺点就是太贵了，我们在广东去到你们师公那里给很多病人做过，我们的那个广东中医药大学给我们上课的那个教授也年年吃效果很好，他原来就是有咳喘，到现在从来也没复发过。 这种方对于普通老百姓来说不具有代表性他很贵很贵，但是他又是不可多得的一首方。 (方子:）系培元固本散组成 胎盘2具，坎气（脐带）100g，鹿茸、高丽参、灵脂各50g，三七、琥珀、冬虫草、川贝、沉香各30g，灵芝孢子粉100g，蛤蚧6对。主治 咳喘痼疾。用于慢性气管炎、哮喘、肺心病、肺间质纤维化等。 就给大家介绍一下，如果是说实在没有经济，或者经济压力比较大，大家可以从温阳健脾的思路，比如说有一些成药，金匮肾气丸，理中丸，右归丸等这一些中成药。 我的话比较喜欢用小剂量的四逆汤加理中汤，六到十克不用太多，这个慢慢的扶阳。 当然你要很有缘分，遇见这些病人他能够相信你的才能够会达到比较好的。 我们现在很多病人是很急的，你叫他复方能够治好她，他喘了再说对吧？喘了再吸点激素，用点抗生素再去一趟医院又救了一命了，他哪里说会有预防的思想，有时候也是很难很难，也是不可回避的一个客观存在的问题。 但是大家要做到心中有数，根据不同的病人给予不同的一个建议跟方法，有需求的你可以给他做，没有的说善后也很难对吧。 这个案例还是很有代表性，那么建议以后大家能够多搜集这个四诊的资料，越详细越具体可能就越好，而且讨论的问题的话大家的话呢，现在大家都喜欢用案例作为讨论，而且拿这个完整的案例来讨论的话其实你不一定说要具体讨论这个案例，你可以去思考为什么我治疗这个疾病效果不好，然后提出问题，你把这个问题先尝试着回答，尝试着写下来。 我认为我思考的结果如下，然后你提出来让大家去分析，从理论的角度去认识可能对于个人来说提高的更快，你具体到这个病人来说，因为没有脉，自己搜集的资料又不是特别详细，然后再给出很具体的一个意见，思路方式的时候就会显得很犹豫，显得很为难。 所以说我们不如的话把我们的这个困惑，难点疑点问题给他总结出来，你提出来大家的话可能根据自己的临床经验，自己遇见的碰到的或者是学习到的大家各自发表这样子的话，可能收获更加大，当然说不是说不可以讨论这种医案，而是通过一个点引发出一个小点来进行这一个讨论，我觉得这样子会更有收获，你也可以这一周里面我看病的收获跟感触来给大家分享，你不管是对还是错，也不管是说别人笑不笑你，你不要怕别人笑，也不要看别人怎么看你。 对吧，不用去看，不用担心，你就勇敢的讲出来，你不断的讲，不断的学，你始终会进步，我们每天打卡的内容，你记住了多少，你学习了多少，你运用了多少啊，你是怎么想的，不能够而是通过这一个点引发出一个小点来进行这一个讨论，我觉得话呢，这样子的话呢，会更有收获，更有收获啊，你也可以的话呢。 我这一周里面啊，我看病的收获跟感触来给大家分享啊，你不管是对还是错，也不管是说别人笑不笑你，你不要怕别人笑，也不要看别人怎么看你。对吧，不用去看，不用担心，你就勇敢的讲出来，对吧，你不断的讲，不断的学，你始终会进步，我们每天每天每天打卡的内容，你记住了多少，你学习了多少，你运用了多少啊，你是怎么想的，不能够一看我就过了，我要把它印在脑子里面，然后我去临床实践，只有实践过的东西才是属于你自己的，你才能够记得深，用的好学的牢，这样才是真正的进步，才是能够成长的更快。 那么今天的话呢我总结就到这里了，那么大家的话呢，就早点休息。 昨晚上我讲到这个肺咳喘的时候讲了虚证，还有忘了一个是实证，这个是我们在临床中比较特殊的一点的。 实证的话就是病人表现为咳喘气促，满闷，然后有口干口苦，大便干结这一个类型就是阳明不降，我们在经方里面大家比较容易认识的就是治疗咳喘的，用这个太阳阳明合并有淤，就是大柴胡汤加桂枝茯苓丸来治疗的，临床中有很多案例效果也好。 这个就是虚实的一个辩证，当然我们虚证和实证不单单是是这样子，你们明白了这个问题以后就能够想清楚这一个咳喘，它是通过通腑泻下的方法来治疗咳嗽的气喘，腑气不通，肺与大肠相表里，腑气一通那么肺的宣发的功能得以正常的肃降，那么咳喘就会减轻，或者是消失了，在临床中这类病也还挺多的。 我们也治疗过很多也取得很明显的效果，大家以后如果遇见了一些冠心病、哮喘、咳嗽的一个病人，比较简单的，比如说我们遇见这一类便秘，咳嗽的患者，我们会加什么呢？ 就加这个紫苑跟冬花，特别对于一些小孩，有便秘和咳嗽的，怎么治怎么宣肺都不行，他为什么不行呢？ 你没有注意到这个腑气的宣降，肠腑不降，这时候用紫苑冬花，能够起到止咳润肺，降肺气的作用，同时能够起到润肠通便的作用，达到比较好的效果。 这个问题大家也注意，当然说咳嗽、气粗的原因还有很多，有些跟瘀血有关的，那有则治之按照这个原则方法去治疗就行啊。 |
|
|
