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学不会呼吸机的原因+如何用模肺+如何观察波形+常见异常呼吸波形 呼吸力学 内源性PEEP 在前面的内容中讲解了基本的通气模式和涉及的主要参数。现在以此为基础讲解呼吸力学和内源性PEEP的相关知识。由于两者测量条件相似，故一并讲解。 学习呼吸力学最重要的两个作用是评估气道阻力和肺顺应性。气道阻力最关键的两个决定因素是气道狭窄程度和呼吸机流速设定的高低，比如COPD的患者气道阻力增高。肺顺应性反映了肺膨胀的难易程度，其中包括了胸廓顺应性，不正常的胸廓也会影响肺膨胀，比如ARDS和肥胖的患者肺顺应性都会较差。肺顺应性=容量的变化/压力的变化。肺弹性反映了肺回缩的能力，肺弹性=肺顺应性的倒数。正常的气道阻力和肺顺应性参考值在临床工作中与教科书上是不一样的，死记正常参考值不如动态观察参数的变化。 测量呼吸力学指标前提条件是患者处于肌松镇静的前提下，选择容量控制通气模式（V-A/C或V-SIMV）。流速设定为方波，设定约0.5秒的吸气暂停（或叫吸气保持）。此时呼吸波形（压力时间曲线）会呈现如下形态。  吸气暂停的状态下会形成一个平台压。平台压高低与（肺胸廓）顺应性有关。平台压-PEEP=（肺胸廓）弹性阻力，顺应性=潮气量/弹性阻力，单位是ml/cmH2O。 吸气过程中会形成一个峰压，其与气道阻力有关，气道阻力=峰压—平台压。如下图所示：  气道阻力单位是cmH2O，由于流速设定越高，阻力越大，为了排除人为设定的流速影响，评估病情变化时可以用阻力/流速得到单位流速的阻力大小，单位是cmH2O/升/秒。顺应性和单位阻力都会在呼吸机的高级参数监测界面提示，如下图所示。这样的参数应该记录在医疗文书中，便于回顾分析、预测病情走向。  下图为模肺压了一本书，顺应性变差，平台压升高。但峰压与平台压的差值没变，提示气道阻力没有变化。  下图为模肺使用阻力阀造成气道狭窄，表现为峰压升高，平台压不变，提示气道阻力增加，但顺应性没有变化。  在压力控制通气模式下，观察流速时间曲线，流速是递减波，如下图所示。因此不能用于测量气道阻力。  但通过按住“吸气保持”按钮可以测得肺顺应性。如下图所示。  呼吸机上关于顺应性有两种参数，一种是静态顺应性，一种是动态顺应性，如下图所示。  肌松镇静、吸气暂停时测得的顺应性是静态顺应性，最为准确。如果上述条件都没有，测得的顺应性就是动态顺应性，其受气道阻力、患者自主呼吸的影响，不如静态顺应性准确，但动态观察一样可以用来评估病情变化的趋势。 气道狭窄后气道阻力增加，如果呼气时间不够的话，上一次吸进肺的气体还没有呼完就开始下一次的吸气。导致肺内残气量越来越高，在模肺上就是如下的改变。  由于呼气不全，经若干次通气以后，呼气末、吸气前的模肺较最初已经明显增大。肺内残存的气体增加，会产生一个持续的压力，这个压力就是内源性PEEP，测定方法就是在肌松、镇静、外源性PEEP设置为0的前提下，按下“呼气保持”按钮。如下图所示：  这是模肺模拟出的内源性PEEP。模拟的条件就是在较高的气道阻力前提下，设置较高的潮气量，较高的呼吸频率，较短的呼气时间（也就是较长的吸气时间）。那么对于气道阻力增高的患者，就需要有意识的设置较低的潮气量，较慢的呼吸频率，较长的呼气时间，以避免内源性PEEP的产生。 下图是一个重症哮喘患者的内源性PEEP测定：  从图中可以看到这么一个规律，流速时间曲线的呼气支，呼气流速从高值迅速降低到低值，波形可以看出明显的转折。这个现象称为“气道陷闭”，是内源性PEEP存在的最显著特征。但是在严重的ARDS患者中，也会出现这样的波形特点。 过高的内源性PEEP会增加患者的吸气功耗，通过设定呼吸机的外源性PEEP可以一定程度上降低患者的吸气功耗。哮喘、COPD等小气道狭窄的疾病一般将PEEP设定为内源性PEEP的80%。过高的PEEP设定也会增加患者的呼气阻力，增加残气量，加重二氧化碳潴留，对于严重的气道狭窄患者，根据实际情况可以将PEEP设置为0。 对于ARDS患者，其没有呼气不全的问题，没有内源性PEEP，呼吸机设定PEEP的作用主要在于撑开塌陷不张的肺泡，改善氧合。 测量呼吸力学和内源性PEEP最佳时机是气管插管后立即进行。因为此时患者因插管需要镇静、肌松最为充分，且最接近于患者发病时的状态，便于明确病因，评估病情。 |
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