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穿支动脉梗死是一常见脑卒中类型，主要分布于大脑中动脉（外侧豆纹动脉）和基底动脉主干直接发出的穿支动脉供血区。本文所述的豆纹动脉梗死即是指外侧豆纹动脉供血区梗死，位于基底节的壳核中后部、部分内囊、外侧苍白球和尾状核体部。 因穿支动脉解剖结构细微，探寻其致脑卒中机制是不小的挑战，尤其是基于活体的研究。在参照文献的基础上，笔者采用示意图和多种现代影像技术，并结合具体案例，试图解构豆纹动脉梗死的机制。 简而言之，主要是有以下几种原因导致豆纹动脉梗死： 1、豆纹动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影一般不超过1个层面。 2、大脑中动脉主干斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞豆纹动脉开口，或豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条豆纹动脉供血区梗死。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及连续2个或以上层面，直径一般不超过2cm；但在穿支动脉共干变异情况时，则梗死范围可能较大。 3、大脑中动脉主干粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多条豆纹动脉开口；大脑中动脉主干血栓栓塞时，常闭塞多条穿支动脉口。累及多条穿支动脉开口时，梗死范围会较广泛。 注：本文难免谬误，欢迎批评指正。 示意图和影像案例
案例1
豆纹动脉起始段微动脉粥样硬化闭塞 示意图2
△示意图2：豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞，如果是变异的共干豆纹动脉开口闭塞，则会造成较大范围的基底节区梗死。 男，42岁
△MRA：所见颅内动脉未及异常。
△T2WI和FLAIR：右侧豆纹动脉梗死累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：所见右侧大脑动脉主干管壁未见异常增厚，未见异常强化。 大脑中动脉主干非狭窄斑块闭塞豆纹动脉
△示意图3：大脑中动主干局部非狭窄斑块（黄色）阻塞豆纹动脉开口，如果阻塞的是变异豆纹动脉共干开口，则可引发较大范围的基底节区梗死。 女，59岁
△MRA：所见颅内动脉未及异常。
△DWI：左侧豆纹动脉急性梗死累及多个扫描层面，梗死灶断面最大径超过2cm。
△左侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：左侧大脑中动脉局部上部管壁偏心增厚（橙箭），呈典型斑块表现（T2WI信号不均一，临近管腔的条状高信号纤维帽，其下方是低信号坏死核），可见纤维帽强化。 案例4 男，32岁
△MRA：左侧大脑中动脉主干局部轻度狭窄；DSA：右侧大脑中动脉未见异常。
△DWI：大范围右侧豆纹动脉急性梗死，累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：右侧大脑中动脉局部上部管壁偏心增厚（红箭），呈典型斑块表现（详见前文），可见纤维帽强化。
△示意图4：大脑中动脉主干局部狭窄斑块（黄色）阻塞豆纹动脉开口，如果阻塞是变异豆纹动脉共干开口，可引发较大范围梗死。 案例5 男，37岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干远段狭窄（橙箭）。
△T2WI和FLAIR：右侧豆纹动脉梗死，累及多个扫描层面。
大脑中动脉主干狭窄斑块合并血栓形成
△示意图5：大脑中动脉主干狭窄斑块（黄色）合并血栓形成（红色），闭塞一条或多条豆纹动脉开口。 男，63岁
△急诊DSA和血管内治疗：释放取栓支架（S AB，6*30mm）后造影（上部分图），右侧大脑中动脉主干血流部分恢复；回收取栓治疗后造影（下部分图），右侧大脑中动脉血流恢复，主干局部狭窄（橙箭）。
△取栓支架取出的血栓。
△取栓术后第二日CTA：右侧大脑中动脉主干局部狭窄（橙箭）。
△DWI和FLAIR：右侧基底节区大范围梗死，伴少量渗血
△示意图6：大脑中动脉主干血栓栓塞，常阻塞多条豆纹动脉，引发大范围的豆纹动脉梗死。 男，78岁；房颤。
△急诊CT：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉主干高密度征（红箭，提示红色血栓）。
△急诊CTA：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉闭塞（红箭）。
△急诊DSA和血管内治疗：取栓前造影可见血栓已经迁移到右侧大脑中脉主干分叉部（红箭）；支架取栓（S AB，6*30mm）后造影，右侧大脑中动脉完全再通，未见狭窄病变。
△取栓支架取出的血栓。
△取栓术后第二日CTA：右侧大脑中动脉未见异常。
△DWI：右侧豆纹动脉供血区大范围急性梗死。 原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡 |
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