脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)是一种以β淀粉样蛋白(Amyloid β,Aβ)沉积于颅内微血管为特点的神经系统变性疾病。近年来有研究发现一些颅内血管Aβ沉积的患者中同时存在血管炎症,现普遍称之为脑淀粉样血管病相关炎症(Cerebral amyloid angiopathy related inflammation,CAA-I),因其不仅包含了Aβ沉积引起的血管内炎症,也包括了血管周围炎症。目前的观点认为,CAA-I是一种潜在可治且效果良好的CAA亚型。临床上常表现为急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫或局灶性神经功能缺损等,对免疫抑制治疗反应较好。 1病因与发病机制CAA-I的病因及发病机制尚不明确,可能由于Aβ自身抗体介导的机体对血管内Aβ沉积的一种特异性自身免疫反应所导致。此外,CAA-I患者相比单纯CAA患者APOEε4/ε4基因表达率明显升高,提示了APOEε4/ε4基因在对Aβ的免疫反应中可能起着重要促进作用。 2临床特征CAA-I的发病年龄较CAA小,平均为63岁。多呈急性或亚急性起病,最常见的表现是认知及行为改变,可表现为不同程度的痴呆、幻觉、人格改变、意识障碍甚至昏迷,其次是偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等局灶性神经功能受损表现。以癫痫、头痛等症状起病的患者亦不在少数。脑脊液检查最明显的改变为蛋白升高,其次为细胞数轻度升高,脑脊液Aβ40和Aβ42浓度降低,Aβ抗体可呈阳性。70%以上的CAA-I患者表达为ApoEε4/ε4基因型。表1归纳了72例CAA-I的临床特点。 3影像学表现CT平扫可提示皮质下广泛低密度病灶,通常累及颞叶或额叶。几乎所有患者的MRI均异常,主要表现为T2或FLAIR上单发或多发的白质高信号,可伴水肿,病灶常为非对称性,可散在分布或融合成片或呈肿瘤样伴占位效应,灰质较少累及。T2*WI上绝大多数患者存在皮质-皮质下微出血,部分患者皮质-皮质下既有微出血又有大出血,只有少数患者表现为大出血。约50%患者有脑白质疏松表现,50%患者有脑膜轻度增强。脑血管造影可见约22%患者存在轻度的双侧脑血管狭窄,主要是大脑中动脉、大脑前动脉的小分支。
(68岁男性,头痛4周。A:FLAIR可见左侧顶叶大片皮质下高信号病灶;B:SWI证实双侧皮质-皮质下多发微出血;C:9月后复查病灶基本消失) (80岁女性,表现为全面性癫痫发作和波动性右侧轻偏瘫。A:FLAIR上可见右侧额叶大片皮质下高信号;B:4月后复查病灶消失;1年后患者出现快速进展性遗忘型认知功能障碍。C:FLAIR上可见顶叶新病灶;D:3月后复查病灶消失)
4病理学特点CAA-I主要病理表现为大脑皮质及柔脑膜等处有Aβ沉积的微小血管呈刚果红染色阳性,血管或(和)血管周围炎症细胞浸润或呈肉芽肿样改变,常伴有微小出血灶,亦可表现为多发梗死灶。 本病病理上包括2种亚型,一种是血管周围炎症,主要表现为血管周围巨噬细胞、淋巴细胞、多核巨细胞等炎症细胞的浸润,而无明显血管破坏;另一种为真性血管炎,常表现为肉芽肿性炎症,也称之为Aβ相关血管炎(Aβ-related angiitis,ABRA)。
5诊断Chung等学者在Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry上发表文章,基于对72例CAA-I患者的临床表现、影像学特点及病理特征等进行分析,提出了CAA-I的诊断标准,包括可能的CAA-I和明确的CAA-I,具体内容如下:
今年2月,Auriel等学者在JAMA Neurology上发表文章,在Chung等的基础上提出了基于临床-影像发现的CAA-I的诊断标准,并评价了其在临床实践中的敏感性与特异性。该研究认为对符合“很可能的CAA-I”诊断标准的患者可尝试经验性免疫抑制治疗从而避免脑活检。如果患者3周内对激素治疗无反应需考虑脑活检。
6治疗鉴于CAA-I可能是机体对于Aβ的一种自身免疫反应,提示了免疫抑制疗法可能有效,约80%的CAA-I患者经大剂量激素冲击疗法或其他免疫抑制疗法后症状缓解,影像学病灶改善。但尚无统一方案。可首先使用大剂量激素冲击疗法,如有效,可进一步使用环磷酰胺或甲氨蝶呤等免疫抑制剂。对于免疫抑制疗法的最佳疗程亦尚无定论,临床上常根据患者临床及影像学上对治疗的反应以及脑脊液Aβ抗体水平进行疗效判断,一般1-3周即可判断患者对激素疗法是否敏感。当免疫抑制药物减量或撤退时,症状有可能复发。 [参考文献] 1. 杜烨, 章殷希, 丁美萍.脑淀粉样血管病相关炎症的临床研究进展.中华医学杂志. 2015, 95(25):2039-2041. 2. 康远程,魏文石.脑淀粉样血管病相关炎症反应的研究进展.中国临床神经科学. 2015, 23(6):697-701. 3. Auriel E, Charidimou A, Gurol ME, Ni J, Van Etten ES, Martinez-Ramirez S, Boulouis G, Piazza F, DiFrancesco JC, Frosch MP, Pontes-Neto OV, Shoamanesh A, Reijmer Y, Vashkevich A, Ayres AM, Schwab KM, Viswanathan A, Greenberg SM.Validation of Clinicoradiological Criteria for the Diagnosis of Cerebral Amyloid Angiopathy-RelatedInflammation.JAMA Neurol. 2016 Feb 1;73(2):197-202. 4. Ronsin S, Deiana G, Geraldo AF, Durand-Dubief F, Thomas-Maisonneuve L, Formaglio M, Desestret V, Meyronet D, Nighoghossian N, Berthezène Y, Honnorat J, Ducray F.Pseudotumoral presentation of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation.Neurology. 2016 Mar 8;86(10):912-9. 5. Chung KK, Anderson NE, Hutchinson D, Synek B, Barber PA.Cerebral amyloid angiopathy related inflammation: three case reports and a review.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Jan;82(1):20-6. 6. Castro Caldas A, Silva C, Albuquerque L, Pimentel J, Silva V, Ferro JM.Cerebral Amyloid Angiopathy Associated with Inflammation: Report of 3 Cases and Systematic Review.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Sep;24(9):2039-48. 7. Mendonça MD, Caetano A, Pinto M, Cruz e Silva V, Viana-Baptista M.Stroke-Like Episodes Heralding a Reversible Encephalopathy: Microbleeds as the Key to the Diagnosis of Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation-A Case Report and Literature Review.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Sep;24(9):e245-50. 8. Berkowitz AL, Baker JM, Miller JJ, Greenberg SM.Mystery case: cerebral amyloid angiopathy-related inflammation.Neurology. 2014 Oct 28;83(18):1678-9. 9. Martucci M, Sarria S, Toledo M, Coscojuela P, Vert C, Siurana S, Auger C, Rovira A.Cerebral amyloid angiopathy-related inflammation: imaging findings and clinical outcome.Neuroradiology. 2014 Apr;56(4):283-9. |
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