|
正常人尿中蛋白质的含量很少，当尿中蛋白质含量增加，尿常规蛋白质定性检查呈阳性反应时称为蛋白尿。 蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现，也是慢性肾病进展的主要原因，是发展为肾功能衰竭的危险因素。 蛋白尿可以用于慢性肾脏病的诊断、分期和治疗监测，也可作为终末期肾病、心血管疾病及全因死亡的危险预测指标。 尿液生化分析： 每日尿蛋白持续超过 150mg 或尿蛋白 / 肌酐比值（ PCR）＞ 200mg/g 称为蛋白尿。 微量白蛋白尿的定义是： 24小时尿白蛋白排泄在 30~300mg。 产生蛋白尿的原因一般可分为以下四类： （1）生理性蛋白尿 ①功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心力衰竭。②体位性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量＜ 1g/24h。 （2）肾小球性蛋白尿 其起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或基底膜的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；当病变加重，更高分子量蛋白质（主要是 IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。 （3）肾小管性蛋白尿 当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的小分子蛋白质重吸收，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括 β2 微球蛋白、溶菌酶等。 （4）溢出性蛋白尿 血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。 分析蛋白尿产生的原因 蛋白尿只是一个临床现象，并非疾病的终末诊断，还需要进一步对其病因进行确定。 蛋白尿的发生机制与下列因素有关：①肾小球滤过膜结构和功能异常；②肾小管结构和功能异常；③蛋白质大量溢出；④肾和尿路排泌增加；⑤组织大量破坏。一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量 40KD 以下的物质。肾小球性蛋白尿的发生与肾小球机械屏障受损（内皮细胞结构异常、基底膜结构异常、足细胞裂隙膜结构异常）、电荷屏障受损、血流动力学异常、肾小球系膜损伤有关。 中医学中无蛋白尿之称，蛋白质作为构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医理论的“精气”“精微”“清气”等相似，蛋白尿的形成可从精的生成及异常外泄来理解，如精微随溲而下，表现小便混浊，可参照“尿浊”；表现为气血阴阳不足，可参照“虚劳”；表现为水肿，可参照“水肿”等范畴，其病机多为本虚标实。正虚多由肺系虚损，宣肃不利，不能布精；肾失封藏，精关不固，精微下泄；或脾虚不运，不能升清降浊，反致精气下泄。邪实则多由外风、湿热、瘀血、痰浊所扰，导致肾络瘀阻，精气外溢，下遗尿中。 【病因病机】 中医学根据蛋白尿的临床表现，将其病机归于“精气下泄”范畴。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医学所谓的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。中医学认为，“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。 人体是一个有机的整体，“五脏相通，移皆有次”，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精，肾不藏精。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气贲郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。 就邪实而言，最主要的有湿热、风邪、瘀血等。这些因素的提出，主要来自于临床经验的总结。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。 在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。西医所谓的感染，其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。因而在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位。另外，从其临床表现也是不难辨认的。肾炎蛋白尿，总是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。 还有一种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而致蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发，可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性。说明风邪与蛋白尿关系的另—个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证当属风。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解。所以《内经·水热穴论》有：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。 瘀血对慢性肾炎的影响早已引起广大学者注视。由于慢性肾炎病程冗长，所以符合“久病入络”、“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已有较多的揭示，如血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物(FDP)增高、肾静脉血栓形成等。只要辨证有瘀血之征者，即可投以活血化瘀药物。 总之，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏腑功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。 《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，脾主统摄升清，若肾虚不足，失于封藏，精关不固，精微下泄；脾气虚脾不升清、脾失统摄，均可致精微下泄，蛋白随小便外排而见蛋白尿。外感、饮食劳倦、情志内伤或禀赋不足等因素出现肾脏受损，都可能导致蛋白尿。 （1）外感六淫 外感六淫邪气，首先犯肺，肺失宣降，不能助脾输布津液精微物质至全身，精微下注而外泄，形成蛋白尿。此外，肺与肾脏通过经络和脏腑联系密切，病理上相互影响。《灵枢· 本输》云：“肾合膀胱，膀胱者津液之府也，少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，《素问· 热论》云：“少阴脉贯肾络肺”，《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中。”故肺病不愈，可循经脉下扰肾络，导致肾蒸腾气化功能失常，出现水肿，或肾不固精，精微下泄，出现蛋白尿。 《伤寒杂病论·伤风病脉证并治第十一》云：“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚 则入肾。”在外感之邪中，风邪常兼他邪合而伤人，为外邪致病的先导，风邪袭于肌表，可出现头项强痛等风邪犯于太阳经气之证，风邪可循太阳经脉入于肾经而致肾脏损伤。 （2）饮食不节 饮食偏嗜，过食辛辣寒凉，醇酒厚味，损伤脾胃。脾主升清，脾虚则不能升清而肺气不行，不能降浊则肾气独沉；脾虚也使肾不能封藏，如《医经精义》说：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也。”因此脾虚可导致肾封藏失职，谷气下流，精微下注。临床上蛋白尿严重者，除了可见浮肿外，往往并见体倦乏力、面色萎黄、脘痞纳呆、便溏等脾虚湿聚之象。 （3）久病劳伤 久病不愈、年老体虚、劳累过度、房劳不节均可导致脾肾不足。《灵枢·上问》云：“中气不足，溲便为之变。”脾气虚弱，升清无力，蛋白质等精微物质易于下泄，清浊相混，发为蛋白尿。 （4）肾虚失藏 先天禀赋不足，或久病伤肾，导致肾虚失藏，精微外泄。《素问·上古天真论》云：“肾藏真阴而寓元阳”“受五脏六腑之精而藏之。”肾承诸脏之精而藏于内。肾气充盛，精关固涩，精微必能内守，则尿蛋白不现；若肾气虚损，无力固摄精气，精随尿出，可见蛋白尿。 总之，不仅肾脏本脏有病可以导致蛋白尿，而且饮食不节伤脾、外感六淫伤肺均可损伤肾之封藏、固涩功能，致精微下泄而见蛋白尿。另外，脾肾气虚、湿热内蕴，日久可导致瘀血内阻，因此，蛋白尿涉及肺、脾、肾三脏，与饮食、劳倦、湿热、瘀血等因素有关。 |
|
|
