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按语：查老在几十年临床中，对慢性肾炎的治疗体会有如下几点： ①水肿日久，通过大量利尿治疗过程，伤阴损液，阴损及阳，导致水液代谢失常，营卫失调，形成高度水肿长期不下（病案一）。若继用利水治其标，可导致虚虚实实之弊，应采取扶正固本而收效。 ②慢性肾炎始发于虚，“邪之所凑，其气必虚”，故邪气侵凌，日久病深，损阳耗气（正虚）。阳气衰微，不能化浊，导致湿邪内阻，缠绵不去，进而伤阴损营，精气被夺（尿改变明显），由实转虚，阳气日衰，正不胜邪则反复发作，长期不愈。整个病变过程表现为虚证。治则：根据“虚者补之，损者益之”的原则，必须扶正，采取滋补肝肾、益气固精之治法。 ③治疗慢性肾炎从补着手是重要一环。补能增强抗病能力，调动内脏生理功能，促进肾功向愈转化。如果治其标，势必应用利水逐水之峻剂，虽能取一时利尿肿消之效，但真气大伤，病邪甚矣。往往导致症状反复加重，造成虚者更虚，实者更实之祸。扶正才能修复肾脏组织之损害，达到预期的效果（病案一、二）。 ④蛋白尿的形成，主要病变在脾、肾。精气来源于水谷，贮藏于肾。脾气充足而司统摄，肾气密固而能封藏，使精气不致外泄。若脾气虚不能统摄，肾气虚封藏不周，则精脂下流，形成蛋白尿。治疗应从脾、肾着手。本病日久，脾气亏虚，不但精微不能化生，反而运化无力，水湿内聚；肾气虚则气化失调，水湿不利，导致尿少与水肿并见之正虚邪实证。 ⑤九龙汤方剂来源于《六科证治准绳》，载于《中国医学大辞典》（九龙丹的变方），原治斫丧太过，败精失道，滑泄不禁。功能：补肾养心、滋阴制阳、健脾益气、涩以固脱。 肾炎是现代医学的诊断，《内经》称为水，“三阴结，谓之水。”至元代朱丹溪将水肿病变过程概括为阴水及阳水，后世医家以此论点为急、慢性肾炎论治的依据。查老认为不论阴水或阳水，顺名思义，凡称为水，必须有水，证候有肿。临床常见的慢性肾炎往往长期不愈，外无浮肿，内无水湿，只能从尿检查发现蛋白尿、红细胞，谓之阴水。值得研究。 辨证是中医的特点，不能统称为水。慢性肾炎多由急性转化而来，亦有一发现即为慢性者。本病临床多见脏气虚衰的证候，按虚损论治较为合适。病久体弱则为虚；虚久不复则为损。虚损是五脏诸虚不足证。前人早有定论，不再赘述。 有关治疗，《金匮要略》有利水、发汗两法。对于内聚水湿、外现浮肿的急性肾炎，可考虑斟酌施用。汗利太过，则有损阴伤阳之弊。李东垣提出劳倦内伤，着眼于温补；朱丹溪倡导阴常不足，重在滋阴。两者论点各有千秋，指导虚损证治可以借鉴。 盖肾为水火之脏，水足则肝柔、火旺则脾健。肾病经久，精气耗损，必然波及肝与脾。肾为阴阳之宅，从阴则寒、从阳则热。寒化则伤阳，脾肾先虚；热化则伤阴，肝肾必损。脾肾相关、肝肾同源，脾和肾内在功能有依赖关系，病理变化相互影响，临床脾和肾的证候常相并出现，单纯表现脾阳虚而肾气不虚或肾阳虚而脾气不虚的证候似较少见。因此脾和肾的证候不能截然分开，肝肾亦是如此。从临床实际出发，慢性肾炎脾肾阳虚证固然多见，但肝肾阴虚证亦有之。若久病不愈、精气被夺，最终可导致肾阴阳两虚证。此为慢性肾炎病变规律。根据“藏居于内，形见于外”之理，查老辨证以外证“水肿”之有无作为论治依据。 证型有以下3种： （一）脾肾阳虚证 “阳旺则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即为水”（《景岳全书》），这段话扼要阐明了气化与水邪的关系，切中病机。脾主运化，肾主气化。肾阳衰微，阴盛于内，脾虚不能制水，肾虚不能利水，形成水肿。治疗遵《难经》“阳气不足，阴气有余，当先补其阳而后补其阴”的原则。对病久水肿明显者，采取益火之源之法，非大剂温补不为功。常以真武汤与参芪为伍，助肾温化，使脾阳得运，气化水行而肿消，无不应验。若脾阳虚衰，气血乏源无肿者，治疗遵《难经》“损其脾者，调其饮食”的原则，以香砂六君子汤、黄芪健中汤化裁，改善脾胃功能。脾土一旺，水有所制，且补气不滞湿，益气复正。总之，“水肿尿少从肾治，无肿虚衰益脾源”之法，每多见效。 脾肾两虚，无论有水或无水，均有蛋白尿。中医理论如何认识蛋白尿？查老认为：脾为后天之本、气血生化之源；精气来源于水谷，是脾所化生而藏于肾；脾气充足而司运，发挥缆摄作用；肾气密固而司化，方能封藏固本，精气不致外泄。若脾气虚，无力统摄，升降失调，则清浊相混；若肾气虚，藏封不固，恻精微下泄，随溲排出，均导致蛋白尿。 （二）肝肾阴虚证 多由肾炎迁延日久，反复发作，阳损及阴，阴邪羁留，湿郁化热，津液不能输布，水液壅滞三焦，气机不宣，水道不利而形成水肿。治当养阴清热、化湿利水，宗法猪苓汤加味，取其淡能渗湿、寒能胜热，降火行水。 方义：二苓甘淡，渗脾肺之湿；泽泻咸寒，泄肾经之湿，利而不伤阴；滑石甘淡而寒，通行上下表里之湿，泄热不伐胃；阿胶补血养液，意在保存津液，恐过利伤阴也。常与当归补血汤合用，滋阴养血、朴脾益气，有益于蛋白尿的改善，佐白术健脾祛湿，益土以制水；配甘草泄火调中，陈皮行气，使气行而水行、湿热下清，对肝肾阴虚水肿疗效较好。若久病不复，真阴耗损，见腰痛、遗精、少神；水不涵木，虚阳上扰，见头晕耳鸣（高血压），小溲短赤，舌红少津，一派肝肾亏损无肿者，治宜壮水之法，滋补肝肾、育阴潜阳。常以六味地黄丸、二至丸、大补阴丸联合应用，可补真阴、益下元、壮筋骨、强腰膝，使水升火降、阳潜于下，眩晕可除。总之，治以“水肿湿热宜清化、无肿阴亏益水源”之法，疗效甚著。 肝肾两虚，不论有肿或无肿，常表现特点为溲血（尿中有红细胞）。血是水谷之精气，循行于脉中，内充脏腑，外荣肌肤。若阴虚火动，热伤营血、血不循经，渗溢阴络则出血，于方剂中加旱莲草、丹皮、连翘，小蓟等清热养阴之品，每多效验。 （三）肾阴阳两虚证 多由久病不愈，导致阴阳两虚，表现不同程度的水肿、面色晦滞、头晕神疲、手足心热，并有形寒怕冷、大便溏津、尿少混浊有沫、脉多沉缓细而无力。治法当遵《难经》“损其肾者，益其精”之明训。一方常以九龙丹（汤）加减，取其补而不腻，益肾补睥，摄精秘气，对于治疗慢性肾炎临床验证效果甚佳。方内枸杞、熟地、当归滋阴养血，血足则肾不枯。芡实、金樱子、莲肉甘能益精、固肾补脾、涩以固脱；茯苓、甘草益脾以制水邪、交通心肾；山楂消散瘀滞，以消阴分之障。佐山药补脾固肾、益脾阴，配补骨脂、怀牛膝暖丹田、强腰膝以助肾，促进肾功之恢复。一方常以济生肾气汤加减，适用于年老体弱者，使阴得阳补、阳蒸阴化、肾气充盈，诸症自消。 随症加减：蛋白尿加黄芪、老头草扶正益气利水；溲血者加黄柏、旱莲草；脾不统血、肾不摄纳者加狗脊、续断；水肿明显者加猪苓、茯苓、细辛以行水湿；下肢肿甚加桂枝、防己温阳化湿；小溲短少加滑石、猪苓清热利水渗湿；高血压加杜仲、怀牛膝、益母草益肾强腰以降压；齿龈出血加仙鹤草、茅根清热止血以利尿；口干少津如麦冬、石斛养胃生津、滋阴除热；常因感冒而诱发，可加金银花、连翘、鱼腥草、射干清热解毒，以宣肺气，控制感染，减少复发。 肾病综合征是现代医学的诊断，以高蛋白、高血压、高血脂、血浆蛋白低为特征，属中医阴水、虚损之列。肾病日久不愈，脾肾阳气虚衰：精微不化，阳不化气，阴胜于内，湿聚而水停，治当温补肾阳，以益脾气，使阳蒸阴化，湿利肿消，则愈。 （本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·查玉明卷》中国中医药2001版p48-61）
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