金匮肾气丸为何会手足烦热？

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

本文质疑点：金匮肾气丸根据现代中医的用法，多用于治疗手足发凉之证，而手足发热一般来讲多用滋阴泻火之剂，此证与肾气丸又有何关联呢？

一、对手足烦热的初步认识

      手足烦热这个名词在中医学教材里是没有的，但如果加了个心烦之证，就是书上讲的五心烦热了，提起这个词，但凡是上过课的人脑袋里潜意识就会跳出“阴虚”这个词来，很长一段时间，笔者也以手脚心发烫发热去判定是阴虚的表现。

二、金匮肾气丸的手足烦热

     后来接触到了《伤寒论》，发现里边说：妇人病，饮食如故，烦热不得卧....肾气丸主之。全身烦躁发热，为何还会用肾气丸呢？翻开到《临床应用汉方处方解说》肾气丸篇，发现矢数道明白纸黑字写着：尽管主诉手足易冷，但常出现手足烦热感，并且还会伴舌干、口渴、舌乳头消失变红（笔者按：舌红少苔之称），这就令人生疑，按理说，知柏地黄丸才治疗这种手足烦热、心烦、口渴之证，为何含有附子、桂枝的肾气丸也治疗呢？

     带着这个问题，进一步查阅文献，发现主要的原因在于地黄这个药，根据吉益东洞的《药征》：地黄主治脐下不仁及烦热。在经方中，凡是以地黄为主药的方剂，均会出现手足烦热。比如三物黄芩汤的“四肢苦烦热”，以及炙甘草汤、百合地黄汤等。这些处方均包含了地黄。

     这里又需要引出一个问题，就是肾气丸中的地黄是生的还是熟的，根据原文记载，仲景只用干地黄和生地黄，肾气丸中的地黄便是干地黄，就是把刚挖出来的新鲜地黄用水浸泡洗净，切成片晒干就可以了，至于熟地黄的炮制方法在公元五世纪南北朝才发明，关于熟地黄这个名字最早出现在宋朝的《本草图经》，徐大椿也认为：古方只有生地黄、干地黄，从无用熟地黄者。熟地黄乃唐以后制法，加入温补肾经之中颇宜。

      如果肾气丸中是生地黄的话，那么治疗这个手掌烦热到还可以解释的过去， 不过笔者从来没见过谁开肾气丸用生地黄的，因为目前的理论引入了脏腑的概念，认为地黄经过九蒸九晒之后，温补入肾经，比生地黄更具有补益之性，也就更符合肾气丸的整体方义。但话说回来，仲景治虚劳用的肾气丸、大黄蛰虫丸中的地黄，都没有经过繁琐的炮制，所以仅从文本来看，肾气丸中的地黄应该是现在的生地黄。

       但是，现在用的肾气丸里边都是熟地黄，所以适应症都是手足冷，而仲景那个年代的干地黄性还是凉的，所以可以治手足烦热。但是，使用熟地黄的肾气丸究竟还能不能达到治烦热的效果，还需要进一步临床验证。

三、经方中的手足烦热

     《伤寒论》里明确记载可以治疗手足烦热的方剂除了地黄剂，还有小建中汤（手足烦热）、温经汤（手掌烦热），这些方剂也配伍桂枝、生姜等性温的药物，与传统用药习惯相差较远。笔者看过各种小建中汤的中成药，在适应症中关于冷热感的描述都是手足偏凉，从未见过发热的。如果从药物组成来看，这些方剂应该属寒温并用之方，所以手足发冷和发热都有可能出现，正如矢数道明博士规定肾气丸的证一样：手足容易发冷，但也有发热的。

      当然，经方中也有单纯泻火滋阴治疗手足烦热的方剂，比如黄连阿胶汤、栀子豉汤等。

      写这篇文章的目的主要是鞭策自己要对手足烦热这个症状具有警惕性，不要看到这个就直接开什么青蒿鳖甲汤、封髓丹去了。方证辨证非常讲究症状之间的联系性，如果真这么简单，天下无人不成良医？