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张怀安眼科医论 第二章 张怀安眼科医论 一、关于眼病望诊经验 2．望胞睑 胞睑应启闭自如，肤色微黄而光泽，睫毛排列整齐，内面红黄相兼，平滑光润。 （1）上睑垂下不能睁开，名上胞下垂（瞧目、睑废、侵风），多属脾虚气弱，邪风客于胞睑，或先天发育不良，或外伤所致。频频眨眼，名目劄，多属脾虚肝旺。眼皮跳动频频，名胞轮振跳症，多属血虚生风。胞睑肿胀，不红不痛，皮色光亮，如吹气之球，名脾虚如球症，多属中气不足，不能运化水湿，停聚胞睑，外感风邪而成。 （2）胞睑红肿如桃如覆杯，名胞肿如桃症，多属脾胃积热。眼睑皮肤有斑块色红或紫红，如细小颗粒突出皮肤，名血瘀脾泛，多属气血亏虚。眼睑皮肤有暗黑斑块，骤起者，名血为邪盛凝而不行之病；或为外伤血瘀。缓慢而来者，名眼黡，多属脾虚寒饮，热痰上泛。 （3）眼睑红赤糜烂，名睑弦赤烂（风弦赤烂、风沿赤烂）；见风则赤烂，无风则愈者，名迎风赤烂，多属肝脾湿热风邪。眼胞生疮流水，甚则紫血脓烂而腥臭，重则脓血淋漓、堆积而高厚，名实热生疮症（胞肉生疮症、胞睑疮症、风赤疮痍），多属脾胃风热湿毒。 （4）胞睑边缘或内面生小疮疖，如麦粒，赤痛拒按，名土疳症（土疡、针眼、偷针眼），多属风热毒邪客于胞睑。整个胞睑漫肿红赤，名眼丹，多属脾胃毒壅，外感风邪而成。胞睑皮下硬核，皮色如常，按之不痛，推之移动者，名胞生痰核症（胞睑肿核、睥生痰核、目疣），多属痰湿互结，阻塞经络。眼皮翻转贴在外睑之上，如舌头舐之状（地倾），多属疮毒瘢痕或外伤而成，亦有因风湿热邪客于胞睑，气滞血壅而成者。 （5）眼睑皮肤缩小，名皮急紧小症，多属津液暗耗，筋脉挛急。眼皮向内翻，睫毛刺睛者，名倒睫拳毛（倒插、内急外弛之病），多由椒疮、粟疮引起。睑内有如花椒颗粒，色红而坚，名椒疮，多属脾经风热。睑内有针尖大粟米样颗粒，色黄质坚如石，名眼睑结石，多属脾经风湿阻络，气滞血瘀。 （6）眼睑内或眼边生赘肉，头大蒂小如菌，名眼胞菌毒（眼胞蕈毒、睑中生赘），多属湿热蕴积，气血瘀滞。眼睑内、白珠上长出红色赘肉如鸡冠，名鸡冠症；其肉灰褐色如蚬肉状，名蚬肉症，多属风热血瘀。眼睑内、白珠上、黑珠周围，累累颗颗硬如沙石，集成团状，其色淡红如鱼子状，名鱼子症；肉块圆长，四角生来，状若石榴绽露于房，名石榴症，多属血部瘀实，目疾恶候。上下胞睑之间眼眵如胶，粘着不开，名胞肉胶粘（气涌如痰），多属脾胃积热，外挟风邪。眼睑内面与白睛表面粘着，重则妨碍眼珠转动者，名睥肉粘轮，多属湿热蕴结、气滞血瘀，或外伤而成。 3．望两眦 两眦皮肤微黄光泽，大眦内红肉一坨，红活光润，上下睑各有一泪窍如针孔圆润光滑。 （3）泪液满眶时时流下，指压泪窍皮肤无粘液溢出者，名无时泪下（无时泪出）；泪液溢出有热感者，名无时热泪；泪液流出有冷感者，名无时冷泪；见风则流冷泪者，名迎风冷泪；见风则流热泪者，名迎风热泪。泪窍常有沁沁血出，伴泪液流出睑外者，名血泪(目血)。 4．望白睛 白睛应白而光滑、润泽。 （1）白睛出现青蓝，名白睛青蓝症（白珠俱青症），多属热邪郁困，或为梅毒、肺痨所致。白睛上一点或一片鲜红俨似胭脂者，名色似胭脂症（白睛溢血症），多属肺气不清，血热妄行或外伤所致。白睛变黄色，多属肝胆湿热熏蒸，白睛一片如黄油脂者，名黄油症，多属脾肺湿热蕴积。白睛表层出现隆起灰白色小颗粒形如玉粒，名玉粒分经（金疳、金疡），多属肺经湿热郁结。 （2）白睛深层向外凸起暗红色颗粒，或圆或扁，推之不动，压痛明显，名火疳症，多属心肺热毒蕴结。白睛肿胀状如鱼胞，名状若鱼胞症（气胀症），多属热邪壅肺、气机不畅。白睛暴赤高于黑睛，名暴风客热症，多属肺经积热，外感风热而成。白睛红赤肿痛，传染迅速，名天行赤眼症；兼黑睛星翳，名天行赤眼暴翳，多属时疫毒邪侵袭于目。 5．望黑睛 黑睛为圆形，清莹光滑，黄仁清晰，不大不小（横径约11毫米，竖径约10毫米），不突不陷，不歪不斜，位于眼睛中央，运动灵活有神。 （1）黑睛外面生翳障，由上而下垂如垂帘状，名垂帘障，多属肝经积热，脉络瘀滞。白睛上边生赤膜垂下黑睛，名赤膜下垂；上下同时生者，名逆顺障；黑睛周围血管满布尚未进入黑睛，包绕部分黑睛，名彩云捧日；血管布满全部黑睛者，名红霞映日；赤膜粗大变成血障厚翳如赤肉之色，名血翳包睛（赤膜遮睛）多为肝肺积热脉络阻滞或由椒疮、粟疮引起。 （2）黑睛上有颗粒突起，周围有赤丝缠布，色红如赤豆，名风轮赤豆，多由体弱积热挟痰而酿成。黑睛枯暗无华，白睛萎黄，眼珠转动时，白睛表层于环绕黑睛处呈晕状皱起，两面出现三角形银灰色泡样干燥斑，名疳眼（疳积上目、深疳为害之病），多属脾阳不升、肝热上攻。 （3）黑睛深层呈现一片灰白翳障，如磨砂玻璃状，漫掩黑睛混浊而不清，名混睛障，多属肝经风热、郁久伤阴，或梅毒、结核所致；黑睛上细小星点聚在一起，名聚星障，多属风邪挟热挟寒；黑睛周围起翳色白、微黄，中间低陷，状如花瓣，名花翳白陷，多属肝肺风火热毒相搏上攻于目；黑睛生翳，肥浮脆嫩，能大而色黄，善变而速长，状如凝脂，名凝脂翳，多属肝胆火炽、毒邪外侵。 (4)黑睛内黄仁前下方出现黄色的脓液，似指甲根的半月白岩，名黄液上冲症（黄膜上冲症），多属脾胃积热，三焦火毒上燔。黑睛破损，黄仁自溃口突出黑睛表面，黑睛突起如螺丝之形，头圆而尾尖，名旋螺尖起；如螺盖者，名翳如螺盖；如整个螺丝状者，名旋螺突起（旋螺泛起），多属肝胆积热、火郁黑睛，或疳积上目，或外伤等所致。 （5）黑睛有翳，色白而薄如冰上之瑕，名冰瑕翳症；黑睛有翳，色白而不光亮略带歪斜，状如鱼鳞，名鱼鳞障症；黑睛有翳，中间高两边薄，状如剑脊，名剑脊翳症；黑睛有翳，色白清莹，高厚而满珠形似水晶，名水晶障症；黑睛有翳，色白薄弱而圆，名圆翳外障；黑睛生翳连环如阴阳之圈，名阴阳翳症。 （6）黑睛有翳，薄而不厚，色昏白而带焦黄，或带微微红色如玛瑙之状，名玛瑙内伤症。 冰瑕翳症、云翳、剑脊翳症、鱼鳞障症、圆翳外障、阴阳翳症、玛瑙内伤症，多属眼病愈后遗留大小、厚薄、颜色不同的瘢痕障迹，统称“黑睛宿翳”。 (7)黑珠较小多属先天性小眼珠，或眼珠萎缩；一侧眼珠异常小者，名眇目。黑珠较大，多属先天性的，俗称“牛眼”。黑珠经常停留在内眦或外眦，名目偏视，多属风痰阻闭经络；兼口眼歪斜，名风牵偏视，多属风挟痰湿阻于络。黑睛旋转，不能定于中央，与辘轳转动相似者，名辘轳转关，多属血虚风火内生。黑珠内黄仁摆动，名珠中气动，多属睛珠缺损或脱位 6．望瞳神 瞳神应清莹净澈，不大不小，无缺无损，阳看则小，阴看则大，展缩自如，两目相等，无变形或变色之虞。（1）瞳神直径大于5毫米，名瞳神散大症，多为目系疾患，或颅内肿瘤。瞳神淡青色，名青风内障；瞳神呈淡绿色，名绿风内障；瞳神散大，色白如银无展缩能力者名银风内障，瞳神色白如银展缩自如者，名如银风障（圆翳内障）。 （2）瞳神直径小于2毫米，名瞳神缩小症（瞳神紧小症）；瞳神歪斜而不正，名瞳神欹侧症；瞳神内呈现一片鲜红，名神水将枯；瞳神不大不小，无缺无损，内外无翳障气色，视物昏矇者，名视瞻昏渺症；瞳神外观端好而逐渐失明者，名青盲症；突然失明者，名暴盲症。还有许多内障眼病非肉眼可辨，可与问诊及现代仪器检查相结合诊断。 以上从中医角度对眼病的望诊作了简介，如能熟练的掌握，可给临床诊断、推测预后带来方便，但必须与闻、问、切结合起来，全面衡量，综合分析，才能收到事半功倍的效果。 二、胞睑疾病治疗八法 胞睑疾病属于外障范围，且为常见、多发的一类眼病，虽然一般较易治疗，但若失治或误治，也可变生他症导致险恶之候。张怀安根据前人的经验，结合临床，采用祛风清热、泻火解毒、清热利湿、化痰散结、凉血化瘀、养血息风、升阳益气、温补脾肾等八法治疗胞睑疾病，疗效甚佳，介绍如下。 风热之邪客于胞睑。症见睑弦红赤、睫毛根部有糠皮样脱屑，或胞睑红而痒，或羞明流泪，睑内微红，有红赤颗粒，或胞睑振跳，兼见头痛眼胀；舌质红，苔薄白，脉浮数。治法：祛风清热。方剂：银翘荆防汤（经验方）。药物组成：金银花20g，板蓝根20g，蒲公英20g，连翘10g，荆芥10g，柴胡10g，桔梗10g，黄芩10g，薄荷5g（后下），甘草5g。头痛甚加羌活10g，白芷10g。亦可用银翘散。 脾胃蕴热，上攻胞睑。症见胞睑红肿焮痛，伴口渴喜饮，便秘溲赤；舌质红，苔黄，脉洪而数。治法：泻火解毒。方剂：清胃泻火汤（经验方）。药物组成：生石膏30g（先煎），生地黄15g，金银花15g，蒲公英15g，黄芩10g，栀子10g，大黄10g（后下），黄连5g，甘草5g。或普济消毒饮（《东垣试效方》）。药物组成：黄芩10g，黄连5g，陈皮5g，甘草5g，玄参10g，柴胡10g，桔梗10g，连翘10g，板蓝根10g，马勃5g（包煎），牛蒡子10g，薄荷5g（后下），僵蚕3g，升麻3g。 湿郁化热，湿热壅塞睑络，血不能畅行。症见睑弦红赤溃烂，眵泪胶结，睫毛成束；或睑内红赤而颗粒累累，形如花椒，沙涩流泪；舌质红，苔黄腻，脉浮濡数。治法：清热利湿。方剂：清热利湿汤（经验方）。药物组成：黄芩10g，滑石10g（包煎），车前子10g（包煎），茯苓10g，茵陈10g，荆芥10g，防风10g，连翘10g，地肤子10g，甘草5g。或除湿汤（《眼科纂要》）。药物组成：连翘10g，滑石10g（包煎），车前子10g（包煎），枳壳10g，黄芩10g，黄连5g，木通10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓10g，荆芥10g，防风10g。 4．化痰散结法 脾失健运，湿痰内聚，上阻胞睑脉络。症见胞睑内生硬结，皮色如常，按之不痛，推之能动；舌质淡红，苔黄腻或白腻，脉滑数。治治法：化痰散结。方剂：化痰散结汤（经验方）。药物组成：半夏10g，茯苓10g，陈皮10g，桔梗10g，浙贝母10g，昆布10g，海藻10g，前胡10g，夏枯草10g，玄参10g，连翘10g。或化坚二陈丸（《医宗金鉴》）。药物组成：陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，僵蚕10g，黄连5g，荷叶5g，甘草5g。 脾胃热盛，热入血分，壅滞胞睑。症见胞睑厚硬，睑内颗粒累累，疙瘩不平，红赤显著，眼睑重坠难开，眼内刺痛灼热，羞明流泪，甚或黑睛赤膜下垂；舌质紫暗，苔薄黄，脉涩。治法：凉血散瘀。方剂：凉血散瘀汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，赤芍10g，荆芥10g，防风10g，柴胡10g，蝉蜕5g，刺蒺藜10g，栀子10g，黄芩10g，黄连5g，红花5g，甘草5g。或归芍红花散（《审视瑶函》）。药物组成：当归10g，大黄10g，栀子10g，黄芩10g，红花5g，赤芍10g，甘草5g，白芷10g，防风10g，生地黄10g，连翘10g。 气血亏虚，血虚生风，虚风上扰头面。症见胞睑频眨，或胞睑振跳，或与眉、额、面、口角相引不能自控；舌质淡红，苔薄白，脉细。治法：养血息风。方剂：养血息风汤（经验方）。药物组成：熟地黄15g，当归10g，白芍10g，荆芥10g，防风10g，钩藤10g（后下），石决明20g（先煎），龙骨20g（先煎），蝉蜕5g，甘草5g。或当归活血饮（《审视瑶函》）。药物组成：苍术10g，当归10g，川芎5g，薄荷5g（后下），黄芪20g，熟地黄15g，防风10g，羌活10g，甘草5g，白芍10g。 7．升阳益气法 约束为肌肉之精，脾主肌肉。若脾虚中气不足，脾阳不升，则眼肌无力。症见上胞下垂，晨起病轻，午后加重，甚或眼球转动失灵，视一为二，伴倦怠无力；舌质淡红，苔薄，脉虚。治法：升阳益气。方剂：升提汤（经验方）。药物组成：黄芪30g，党参20g，白术10g，羌活10g，防风10g，枳实10g，当归10g，制南星5g，制禹白附5g，柴胡6g，升麻5g，甘草5g。眼球转动不灵活者加秦艽10g，僵蚕10g，钩藤10g。或补中益气汤（《脾胃论》）。药物组成：人参10g（或党参15g），炙黄芪30g，炒白术12g，陈皮5g，当归身10g，升麻5g，柴胡5g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。 8．温脾补肾法 脾肾阳虚，水不化气，湿邪上泛。症见胞虚如球，面色无华，腰膝酸软，倦怠乏力；舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。治法：温补脾肾。方剂：温脾补肾汤（经验方）。药物组成：熟地黄20g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，枸杞子10g，山药10g，牛膝10g，制附子10g（先煎），桂枝10g，干姜3g。或济生肾气丸（《济生方》）。药物组成：熟地黄15g，山药10g，酒炙山茱萸6g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，桂枝10g，炮制附子5g（先煎），去头牛膝10g，盐炙车前子10g。辅料为蜂蜜。 1．胞睑属肉轮，内应于脾，脾与胃相表里，故病变首当责之脾胃。脾主运化功能失常，水湿内聚，蕴积化热；或复受风邪，风与湿热相搏停于睑内，而发于胞睑；或胞睑弛缓而发病。此外，亦有因物理和化学性损伤，或受邻近组织病变波及而发病 2．胞睑疾病辨证，须分标本虚实。实者分清风热、血热、湿热、痰结、血瘀；虚者辨清气虚、血虚、阳虚。标实者多为胞睑红、肿、痛；本虚者为虚肿、不红、不热，或上胞下垂等。 4．胞睑疾病，内治方法虽多，但究竟属于外眼疾患，配合点药、洗药、敷药、针刺等法治疗，则奏效更捷。对于物理性和化学性损伤，针对病因，采取相应措施。受邻近组织病变所波及而发病者，应以治疗主病为先，兼顾其他。 三、两眦疾病治疗八法 两眦疾病，属常见的外障眼病，虽一般不影响视功能，但亦可给眼睛带来一定的危害。张怀安常采用清热散邪、清心泻火、祛风息泪、滋阴降火、养血补心、补肝养血、益气养血、养肝益肾等八法治疗，获效良多，兹述如下。 1．清热散邪法 风热之邪伏于大眦，泪液受灼，症见大眦头皮色微红，隆起，痛痒并作；舌红苔薄白或微黄，脉浮数。治法：祛风清热。方剂：祛风清热汤（经验方）。药物组成：防风10g，柴胡10g，黄芩10g，栀子10g，荆芥10g，羌活10g，金银花10g，赤芍10g，甘草5g。大便燥结加大黄10～15g（后下）。或竹叶泻经汤（《原机启微》）。药物组成：柴胡10g，栀子10g，羌活10g，升麻5g，炙甘草5g，赤芍10g，决明子10g，茯苓10g，车前子10g（包煎），黄芩10g，黄连5g，大黄10g（后下），淡竹叶10g，泽泻10g。 心火蕴炽日久，上攻内眦，灼烁津液，结聚成脓。症见内眦部肿核坚硬紫红，焮热疼痛，寒热交作，溺赤；舌尖红，苔黄，脉弦数。治法：泻火解毒。方剂：清心泻火汤（经验方）。药物组成：黄连6g，赤芍10g，黄芩10g，龙胆10g，金银花10g，蒲公英10g，淡竹叶10g，甘草5g。或黄连解毒汤（《肘后备急要方》）。药物组成：黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，栀子10g。 3．祛风息泪法 风热外袭，引泪而出，尤以迎风流泪更甚；舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：祛风止泪。方剂：祛风止泪汤（经验方）。药物组成：菊花10g，荆芥10g，防风10g，白芍10g，决明子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），夏枯草10g，黄芩10g，甘草5g。或迎风下泪方（《叶天士先生秘传眼科》）。药物组成：荆芥10g，防风10g，决明子10g，蔓荆子10g，当归10g，菊花10g，蕤仁10g，车前子10g（包煎），牡丹皮10g，白芍10g，柴胡10g，生姜一薄片。如有赤丝者，酒炒加黄芩10g，刺蒺藜10g，以清热退赤。 过度劳欲，阴精暗耗，水不制火，虚火上炎于目。症见大、小眦部位的白睛上起膜，色淡红，时轻时重，涩痒间作，心中烦热，口舌干燥；舌质红，苔少，脉弦细。治法：滋阴降火。方剂：滋阴地黄汤（经验方）。药物组成：熟地黄20g，菊花10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，玄参10g，牡丹皮10g，天冬10g，麦冬10g，石决明10g（先煎），知母10g，黄柏10g。或知柏地黄丸（《医宗金鉴》）。药物组成：熟地黄20g，山茱萸10g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母15g，黄柏15g。 劳瞻竭视，或用意太过，心阴暗耗，虚火上炎，壅于眦部脉络。症见两眦赤脉淡红，细小稀疏，微痒不舒，心烦不寐；舌红少苔，脉细数。治法：养血补心。方剂：养血补心汤（经验方）。药物组成：熟地黄15g，当归10g，丹参10g，麦冬10g，天冬10g，桔梗10g，菊花10g，柏子仁10g。或补心汤（《眼科秘传》）。药物组成：当归10g，人参10g，生地黄10g，桔梗10g，知母10g，黄芪10g，麦冬10g，远志6g，甘草5g，连翘10g。 6．补肝养血法 肝血不足，泪窍虚损，风邪乘虚入侵。症见迎风流泪，目无赤痛，面色无华，头晕目眩；舌质淡红，苔薄白，脉细。治法：补养肝血，兼祛风邪。方剂：补肝养血汤（经验方）。药物组成：熟地黄15g，当归10g，白芍10g，枸杞子10g，防风10g，菊花10g，川芎5g，木贼5g。或加味四物汤（经验方）。药物组成：熟地黄20g，当归10g，白芍10g，白芷10g，羌活10g，防风10g，刺蒺藜10g， 川芎5g。 7．益气养血法 五脏六腑皆有津液，通于目而为泪，若脏腑有虚，气血不足，则不能收摄其液。症见患眼不红不痛，唯泪下频频，泪水清冷稀薄，面色苍白，神疲体倦，健忘怔忡；舌质淡红，苔薄，脉细弱。治法：益气养血。方剂：气血双补止泪汤（经验方）。药物组成：熟地黄15g，当归10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，防风10g，白芷10g，川芎5g，五味子5g，甘草5g。或八珍汤（《正体类要》）。药物组成：人参10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎5g，白芍10g，熟地黄15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。 泪为肝液，肾主五液，肝肾不足，则泪失约束，自然流出。症见眼泪常流，拭之又生，清冷而稀薄，兼头昏耳鸣，腰膝酸软；舌质红，苔少，脉细弱。治法：养肝益肾。方剂：养肝益肾汤（经验方）。药物组成：熟地黄15g，枸杞子10g，茯苓10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，桑螵蛸10g，菟丝子10g，白芍10g，五味子6g。或左归饮（《景岳全书》）。药物组成：熟地黄20g，山药10g，枸杞子10g，炙甘草5g，茯苓10g，山茱萸10g。 体 会 两眦即大、小二眦，为上、下胞睑的内外侧联合处。眦部白睛血络分布稍多。大眦内尚有一红色肉状隆起，亦归于眦的范畴。此外，眼眶前部外上侧有泪腺，开窍于小眦内，以上络中之血及泌出之泪，皆具润养眼珠的作用。上、下睑弦近大眦处各有一小窍，称泪窍，为排泄泪液通道的起点。两眦在脏属心，心主血，故称血轮。因心与小肠相表里，所以血轮疾病常责之于心和小肠，两眦疾病，属常见外障眼病，一般不影响视力。但若失治，亦可带来他变，危及眼球。 由于两眦暴露于外，故易招风热之邪侵袭，而引起红赤痒痛，赤烂，甚或溢脓；如内有心火，内外合邪，则病情更甚。此外，情志抑郁，五志化火；或心血亏耗，导致心阴不足，阴不敛阳，心阳浮越；或因劳心过度，伤及心脾，导致气血瘀阻；以及肝血不足；或肝肾亏虚，亦可致两眦患病。 在治疗方面，如属外邪，治宜清热散邪，则邪去正安；如属心火内炽，灼津耗液者，当苦寒泻心，则内火自息；如属心络虚火者，当滋阴降火，阴液充足，则虚火降；如属心脾、心肺、肝肾同病，则当兼顾。此外，两眦疾病除药物内治外，结合点眼药、洗眼等外治法，内外合治，奏效更捷。 四、白睛疾病治疗八法 白睛疾病，属常见多发的外障眼病。若迁延失治，每可侵及风水二轮，使眼病增剧而影响视功能。张怀安根据前人的经验，结合临床，常采用祛风解表、清热泻火、祛风清热、祛风化湿、泻肺散结、清肺泻热、滋阴润燥、补益肝肾等八法治疗，获效良多，介绍如下。 1．疏风解表，兼以清热法 风热之邪侵袭白睛，症见白睛红赤，痒痛兼作，羞明多泪，伴头痛鼻塞，恶风发热；舌苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风解表，兼以清热。方剂：羌活胜风汤（《原机启微》）。药物组成：白术10g，枳壳10g，羌活10g，川芎5g，白芷10g，独活5g，防风10g，前胡10g，桔梗10g，薄荷5g（后下），荆芥10g，甘草5g，柴胡10g，黄芩10g。加减：生翳者，随翳所见经络加药，翳自内眦而出者，加蔓荆子10g，苍术10g；自锐眦而入，加龙胆10g，藁本10g，人参5g；自上而下者，倍柴胡，加黄连5g；自下而上者，加木通10g，五味子5g。或驱风散热饮子(《审视瑶函》)。药物组成：连翘10g，牛蒡子10g，羌活10g，薄荷5g（后下），大黄10g（后下），赤芍10g，防风10g，当归尾10g，甘草5g，栀子10g，川芎5g。加减：病在少阳经者，加柴胡10g；病在少阴经者，加黄连5g。 2．清热泻火，兼以祛风法 火热之邪上侵于目，症见白睛红赤，眵泪胶结，怕热羞明，伴口渴溺黄，大便秘结，烦躁不安；舌苔黄，脉数。治法：清热泻火，兼以祛风。方剂：加味泻肺饮（经验方）。药物组成：生石膏15g（先煎），赤芍10g，黄芩10g，桑白皮10g，枳壳10g，木通10g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，栀子10g，白芷10g，羌活10g，大黄10g（后下），黄连５g，甘草5g。或凉膈连翘散（《银海精微》）。药物组成：连翘10g，大黄10g（后下），黄连5g，薄荷5g（后下），栀子10g，甘草5g，黄芩10g，芒硝10g（后下）。 患者平素内热较重，而复感风热之邪，表里交攻，症见白睛赤肿，疼痛而痒，恶热畏光，泪多眵结，伴头痛鼻塞，恶寒发热，便秘溲赤，口渴思饮；舌质红，苔黄，脉数有力。治法：祛风清热，表里双解。方剂：菊花通圣散（《证治准绳》）。药物组成：菊花10g，滑石20g（包煎），生石膏20g（先煎），黄芩10g，甘草5g，桔梗10g，牙硝5g，黄连5g，羌活10g，防风10g，川芎3g，当归10g，赤芍10g，大黄10g（后下），连翘10g，麻黄5g，薄荷5g（后下），刺蒺藜10g，芒硝10g（后下），荆芥10g，白术10g，栀子10g，生姜3片。 4．祛风化湿，活血散结法 风湿热邪上攻于目，症见白睛结节，色较鲜红，周围有赤丝牵绊，眼珠闷胀而疼，且有压痛感，自觉羞明流泪，视物不清，伴骨节酸痛，肢节肿胀，胸闷纳差；舌苔白厚或腻，脉滑或濡。治法：祛风化湿，清热散结。方剂：散风除湿活血汤（《中医眼科临床实践》）。药物组成：羌活10g，独活5g，防风10g，当归10g，川芎5g，赤芍10g，鸡血藤10g，前胡10g，苍术10g，白术10g，忍冬藤10g，红花5g，枳壳10g，甘草5g。 肺热不解而乘肝木，肝木被乘则郁，久则气滞血郁，症见白睛青蓝，或黑睛旁际之白睛发生紫红色结节隆起，且反复发作，此起彼伏，致使黑睛边际发生舌形白翳入侵，甚至波及瞳神，造成瞳神紧小，黑睛四周，赤带如环。自觉畏光流泪，视物不清，胀痛难忍，伴口渴咽干，口苦耳鸣，烦躁易怒，便秘；苔黄，脉弦有力。治法：泻肺散结，清肝退翳。方剂：菊花决明散（《原机启微》）。药物组成：决明子10g，石决明10g（先煎），木贼5g，防风10g，羌活10g，蔓荆子10g，菊花10g，炙甘草5g，川芎5g，生石膏15g（先煎），黄芩10g。 6．清肺泻热，凉血散瘀法 热客肺经，肺气不降，血热妄行，症见不痛不肿，也无羞明眵泪等候，唯见白睛上下左右某一部位，出现或大或小的血斑，呈不规则的片状，境界分明，颜色鲜红娇艳，俨似胭脂，伴咳嗽；舌苔薄黄，脉数。治法：清肺泻热，凉血散瘀。方剂：退赤散（《审视瑶函》）。药物组成：桑白皮10g，牡丹皮10g，黄芩10g，桔梗10g，天花粉10g，赤芍10g，当归尾10g，瓜蒌仁10g，麦冬10g，甘草5g。或治金煎（《目经大成》）。药物组成：玄参10g，桑白皮10g，枳壳10g，黄连5g，杏仁10g，旋覆花10g（包煎），防风10g，黄芩10g，菊花10g，葶苈子10g（包煎），甘草5g，粳米15g。 7．滋阴润燥，清热利肺法 热邪伤阴，余邪不尽，肺脾两热，症见白睛赤丝细脉，迟迟不退，甚或黑睛有细点星翳，病势迁延难愈，或睑内轻度红赤，有少量眼眵以及畏光流泪，干涩不爽，伴干咳少痰，咽干便秘；舌红苔少，脉略数。治法：滋阴润燥，清热利肺。方剂：桑白皮汤（《审视瑶函》）。药物组成：桑白皮10g，泽泻10g，玄参10g，甘草5g，麦冬10g，黄芩10g，旋覆花10g（包煎），菊花10g，地骨皮10g，桔梗10g，茯苓15g。 肝肾亏损，阴血不足，目失濡养，症见眼内干涩畏光，双目频眨，视物不清，白睛隐隐淡红，久视则诸证加重，伴口干少津，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜寐多梦；舌红苔薄，脉细。治法：补益肝肾，滋阴养血。方剂：加味杞菊地黄汤（经验方）。药物组成：熟地黄15g，山药15g，茯苓15g，枸杞子15g，山茱萸6g，当归10g，白芍10g，泽泻10g，牡丹皮10g，菊花10g。或加减驻景丸（《银海精微》）。药物组成：楮实子（无翳不用）10g，菟丝子（酒煮，焙）10g，枸杞子10g，炒车前子10g，五味子5g，当归身10g，熟地黄（洗）10g，川椒3g。 体 会 1．白睛又称白仁、白珠、白眼。居目珠之外层，其表层透明而娇嫩，里层色白而坚韧，有维护眼珠内部组织的作用。白睛属气轮，气轮疾患属常见多发的外障眼病。若迁延失治，每可侵及风轮，使眼病增剧。故白睛疾患应及早治疗，以防患于未然。 2．白睛内应于肺，而肺与大肠相表里，故其发病与肺和大肠有关。肺主气，治宜宣发肃降，而大肠主传导，治宜畅通。若肺失治节，则肺气不能宣发，可致气血滞涩，使白睛红赤肿胀；如失于肃降而气逆血升，则可为白睛溢血；甚则肺气闭郁，使气血瘀滞，症见白睛青紫，结节高隆等。又因肺合皮毛，主一身之表，外邪入侵，首先犯肺，使其宣发失职，亦可病发白睛。再则大肠热结，便秘不通，也可能波及肺经，使其气机不利，同样会致白睛病变。 3．宣通肺气，复其治节，是治疗白睛疾病的关键。然又当辨明，若风重于热者，应以散风为主，清热为辅；若热重于风者，应以泻火为主，散风为辅；风热并重者，治宜表里双解；风邪夹湿者，当祛风化湿；热结不散者，治宜清肺散结；血热妄行者，治宜清肺凉血；久热伤阴者，治宜滋阴润肺；肝肾亏损者，又当补益肝肾。总之要扶正不留邪，祛邪不伤正，使邪去而正安，阴阳气血平衡。 4．白睛疾病，属外障眼病，除内服中药以调其阴阳、气血、脏腑、经络功能的平衡外，还应配合局部适当地点滴眼药、熏洗、敷熨，必要时还应采取钩、割、烙、针等手术疗法，以期达到预期效果。 五、黑睛疾病治疗八法 黑睛疾病主要是指发生星膜翳障，属外障范畴。《龙木论》将其分20证，《证治准绳》分32证，《银海精微》分22证，《审视瑶函》分17证，《医宗金鉴》分18证，《目经大成》分25证。包括现代医学细菌性、病毒性、霉菌性、外伤及营养性角膜炎等病。张怀安根据前人的经验，结合临床，常采用祛风清热、祛风散寒、祛风胜湿、泻火解毒、滋阴降火、益气升阳、除风益损、退翳明目等八法治疗黑睛疾病，获效甚多，介绍如下。 1．祛风清热法 风热之邪侵入肌表，上侵黑睛，症见黑睛表层聚生星翳，呈点状散布，或连缀成片，抱轮红赤，羞明流泪，口渴微恶寒；舌质红苔薄黄或薄白，脉浮弦或浮数。治法：祛风清热。方剂：银翘荆防汤（经验方）。药物组成：金银花20g，板蓝根20g，蒲公英20g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，柴胡10g，桔梗10g，黄芩10g，薄荷5g（后下），甘草5g。头痛甚，加羌活10g，白芷10g。或新制柴连汤（《眼科纂要》）。药物组成：柴胡10g，黄连５g，黄芩10g，赤芍10g，蔓荆子10g，栀子10g，龙胆10g，木通10g，荆芥10g，防风10g，甘草5g。 2．祛风散寒法 风寒之邪侵入肌表，上攻于目，症见黑睛生翳，抱轮红赤，羞明流泪，头痛鼻塞，恶寒无汗；舌苔黑润或薄白，脉浮弦或浮紧。治法：祛风散寒。方剂：明目细辛汤（《银海精微》）。药物组成：生地黄15g，川芎5g，蔓荆子10g，当归尾10g，茯苓10g，藁本10g，荆芥10g，麻黄根5g，防风10g，羌活10g，川椒5g，细辛3g，密蒙花10g。白睛紫虬，加桃仁10g，红花5g。或八味大发散（《眼科宜书》）。药物组成：麻黄15g，蔓荆子10g，藁本10g，细辛3g，生姜10g，羌活10g，防风10g，川芎10g，白芷15g。 风湿相搏上攻于目，症见黑睛生翳如云雾丝缕，秤星螺盖，反复发作，缠绵不愈，头痛鼻塞，脑巅沉重，眉骨酸疼；舌苔白腻或黄腻，脉浮缓或濡数。治法：祛风胜湿。方剂：羌活胜风汤（《原机启微》）。药物组成：白术10g，枳壳10g，羌活10g，川芎5g，白芷10g，独活5g，防风10g，前胡10g，桔梗10g，薄荷5g（后下），荆芥10g，甘草5g，柴胡10g，黄芩10g。加减：生翳者，随翳所见经络加药，翳自内眦而出者，加蔓荆子10g，苍术10g；自锐眦而入者，加龙胆10g，藁本10g，人参5g；自上而下者，倍柴胡，加黄连5g；自下而上者，加木通10g，五味子5g；热毒重者，加板蓝根20g，金银花20g。或柴胡复生汤（《原机启微》）。药物组成：藁本10g，川芎5g，白芍10g，蔓荆子10g，羌活10g，独活10g，白芷10g，柴胡10g，炙甘草5g，薄荷5g（后下），桔梗10g，五味子5g，苍术10g，茯苓10g，黄芩10g。 4．泻火解毒法 脏腑积热，时邪外侵，火毒交炽，上攻于目。症见黑睛生翳，肥浮脆嫩，能大而色黄，善变而速长，或兼黄液上冲，白睛混赤，热泪如汤，头目剧痛，口渴便秘；舌苔黄燥，脉实大或弦数。治法：泻火解毒。方剂：银翘蓝根汤（经验方）。药物组成：金银花20g，板蓝根20g，生石膏30g（先煎），蒲公英20g，生地黄20g，连翘10g，黄芩10g，防风10g，知母10g，赤芍10g，大黄15g（后下），玄明粉15g（冲服），黄连6g，甘草5g。头痛甚，加白芷10g。或四顺清凉饮子（《审视瑶函》）。药物组成：当归10g，龙胆10g，黄芩10g，桑白皮10g，车前子10g（包煎），生地黄10g，赤芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，熟大黄10g，防风10g，川芎10g，黄连5g，木贼10g，羌活10g，柴胡10g。 5．滋阴降火法 素体阴虚，阴津不足，目失濡养；或久病阴液亏损，虚火灼烁津液，精气不能上荣。症见黑睛星翳反复发作，抱轮微红，眼内干涩；或不肿不红，眼内干涩，荧光素染色后在裂隙灯显微镜下，可见黑睛表面呈条、片状，或疏或密之小点状浅层浸润，频频眨眼，头目眩晕，腰膝酸软；舌红少津，脉弦或细数。治法：滋阴降火。方剂：加味十珍汤（经验方）。药物组成：生地黄20g，玉竹20g，桑椹20g，女贞子20g，当归10g，白芍10g，麦冬10g，天冬10g，地骨皮10g，知母10g，牡丹皮10g，墨旱莲10g，甘草5g。或加味知柏地黄汤（经验方）。药物组成：生地黄20g，山药10g，茯苓10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，刺蒺藜10g，菊花10g，谷精草10g，泽泻6g。 6．益气升阳法 脾为后天之本，生化之源，脾胃受伤，精气耗损，不能上荣于目。或目病久服寒凉损伤脾胃，真气不能上通九窍。症见黑睛生翳陷下，日久不愈，眼睫无力，常欲垂闭；或高风雀目，神疲纳差；舌淡脉弱。治法：益气升阳。方剂：加减补中益气汤（经验方）。药物组成：黄芪20g，党参10g，白术10g，柴胡10g，当归10g，谷精草10g，升麻５g，木贼10g，蝉蜕6g，炙甘草5g。或助阳活血汤（《原机启微》）。药物组成：防风10g，黄芪15g，甘草5g，蔓荆子10g，当归10g，白芷10g，升麻5g，柴胡10g。 黑睛外伤，风邪袭入，羞明流泪，黑睛生翳，或黑睛与黄之间积血。治法：除风益损。方剂：除风益损汤（《原机启微》）。药物组成：熟地黄15g，当归10g，白芍10g，川芎5g，藁本10g，前胡10g，防风10g。加减：伤于眉骨，加黄连5g；伤于颞侧，加柴胡10g；伤于额交巅，耳上角及脑，加苍术10g；伤于耳后、耳角、耳前及伤于颊者，加龙胆10g；伤于额角及巅者，加五味子5g；凡伤甚者，加大黄15g（后下）；眵多泪多者，羞涩赤肿，加黄芩10g。或用川芎行经散（《原机启微》）。药物组成：羌活10g，白芷10g，防风10g，荆芥10g，薄荷5g（后下），蔓荆子10g，独活6g，柴胡10g，炙甘草5g，当归10g，川芎5g，枳壳10g，桔梗10g，茯苓10g，红花5g。血瘀甚者，加桃仁10g，三七粉3g（冲服）。 8．退翳明目法 退翳之法，须分层次，如星点云翳初起，红赤流泪，当辨明风热、风寒、风湿、火毒等因，当以祛邪为主；病至后期，遗留翳障。治法：退翳明目。方剂：加味拨云退翳汤（经验方）。药物组成：荆芥10g，防风10g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g（包煎），黄芩10g，车前子10g（包煎），石决明20g（先煎），蛇蜕３g（包煎），蝉蜕5g。或加减拨云退翳丸（经验方）。药物组成：蝉蜕100g，木贼100g，车前子80g，青葙子80g，菊花80g，防风60g，柴胡60g。共研细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服10g，空腹开水送服，1日3次。 体 会 1．黑睛又名黑珠、黑仁、黑眼、黑睛、乌珠、神眯，其质晶莹清澈而娇嫩，形如表面玻璃，周边部嵌入白睛内，无脉络，受营血奉养较差，抵抗力较低，如有所损伤，往往需要较长时间才能恢复，故应积极治疗。 2．黑睛属风轮，内应乎肝，肝与胆相表里，故黑睛疾病与肝胆关系极为密切，辨证时也常从肝胆入手。如翳障浮嫩，病情初起，为肝胆风热；翳障色黄，溃陷深大者，多为肝胆实火；翳障时隐时现，反复发作者，多为肝阴不足。但因人禀赋不同，感受外邪亦有差异，治疗黑睛病变时，还须从整体观念认识，根据不同情况，采用不同方法治疗，不能专责之于肝胆。 3．黑睛感觉灵敏，如有病变则出现抱轮红赤，羞明流泪，疼痛，星膜翳障等症，有时同一致病原因在不同患者，可表现为不同症状，同一患者，在不同的时期，症状也可不尽相同。翳之部位或在黑睛之浅表，或在黑睛之深处，或居黑睛中央，或偏于一侧，形态不一，有点状、片状、树枝状、地图状、凝脂状等，色灰白，或灰黄，边缘不清，2%荧光素钠染色阳性，不论何种证型，统称为新翳（动翳）。若黑睛上长入赤脉，则病程较长，经过缓慢，若翳生于赤脉尽头者，难以消退，且易变重。观其翳之新旧，审其证之虚实，若属风热为患者，祛风清热；风寒为患者，祛风散寒；风湿为患者，祛风胜湿；火毒交炽上攻于目者，泻火解毒；阴虚火旺者，滋阴降火；阳虚气弱者，益气升阳；外伤所致者，除风益损。 4．凡黑珠夜晚痛甚者加香附、夏枯草疏肝理气；眉骨痛甚者加羌活、防风祛风止痛；大便秘结者，加大黄、芒硝泻热通腑；小便短赤者，加竹叶、生地黄、车前子清热泻火；口渴多饮者，加生地黄、天花粉、知母清热生津；气虚者，宜加党参、黄芪益气健脾；血虚者，宜加熟地黄、当归、白芍养血补肝；卫气不固，腠理空疏，自汗恶风，宜合玉屏风散。根据全身情况与局部症状综合分析，灵活选用。 5．星翳表面光滑，边缘清楚，眼无赤痛，2%荧光素钠染色阴性，不论翳障之形态、大小、厚薄，统称为宿翳（静翳）。治宜选用清肝、平肝、舒肝之药退翳明目，配合活血祛瘀、益血养血，滋补肝肾之品，随证加减。 6．黑睛疾病除辨证诊治内服药外，尚须配合点眼、熏洗、热敷、散瞳等法治疗。以期达到预期效果。 六、瞳神疾病治疗八法 情志不舒，肝郁气滞，升降失序，玄府闭塞，则精血不能上承。病有视瞻有色、视瞻昏渺、青盲、暴盲等。症见眼珠胀痛，头昏目眩，胸痛胸闷，嗳气叹息，口苦咽干，神疲纳差，五心烦热，妇女月经不调。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草５g。或开郁汤（经验方）。药物组成：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。 2．清肝泻火法 肝以血为本，以气为用，肝藏相火，故肝郁易从火化，肝经实火，发病急，来势猛，循经上窜目络。病有视瞻昏渺、瞳神散大或缩小、或暴盲。症见目珠疼痛，头痛眩晕，耳鸣面赤，口苦咽干，胸胁灼痛，烦躁易怒，便秘尿赤；舌质红，苔黄糙，脉弦数。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）。药物组成：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，柴胡10g，泽泻10g，木通10g，当归10g，生地黄10g，车前子10g（包煎），甘草5g。或加味泻肝散（经验方）。药物组成：玄参10g，大黄10g（后下），黄芩10g，知母10g，桔梗10g，车前子10g（包煎），羌活10g，龙胆10g，当归10g，芒硝10g（后下）。 3．平肝潜阳法 肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾；或因忧郁恼怒，肝阴暗耗，肝阳偏亢。病有视瞻昏渺、云雾移睛、暴盲、青盲、五风内障等。症见眩晕耳鸣，头痛且胀，急躁易怒，失眠多梦，健忘心悸，腰膝酸软，肢体震颤，口苦咽干；舌质红绛，脉弦细数，或弦有力。治法：平肝潜阳。方剂：平肝潜阳汤（经验方）。药物组成：石决明20g（先煎），磁石20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。或地龙煎（经验方）。药物组成：地龙10g，生地黄10g，山药10g，白芍10g，栀子10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，石决明15g（先煎），生龙骨15g（先煎），桑椹10g，女贞子10g，知母10g，黄柏10g，墨旱莲10g。 4．滋阴降火法 火热耗伤阴津，形体脏腑失其滋润，精液不能上承。病有视瞻昏渺、瞳神散大或缩小、青盲、圆翳内障等。症见头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，入夜尤甚，五心烦热，午后潮热，盗汗颧红，烦躁易怒，男子遗精，女子月经不调，或经漏；舌红或绛，脉细数。治法：滋阴降火。方剂：滋阴降火汤（《审视瑶函》）。药物组成：当归10g，川芎5g，生地黄15g，熟地黄15g，白芍10g，黄芩10g，黄柏10g，知母10g，柴胡10g，麦冬10g，甘草5g。或知柏地黄丸（《医宗金鉴》）。药物组成：熟地黄20g，山茱萸10g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，知母15g，黄柏15g。 5．养心宁神法 过虑多思则伤神，神志伤则心营亏损，神不守舍。病有视瞻昏渺、干涩昏花、青盲等。症见头昏心烦，健忘怔忡，失眠多梦，口咽干燥；舌红少津，脉细弱或细数。治法：养心宁神。方剂：天王补心丹（《摄生秘剖》）。药物组成：人参6g，玄参10g，丹参10g，茯苓15g，远志5g，桔梗10g，生地黄15g，当归10g，五味子5g，天冬10g，麦冬10g，柏子仁10g，酸枣仁10g。或柏子养心丸（《体仁汇编方》）。药物组成：柏子仁10g，枸杞子10g，麦冬10g，玄参10g，当归10g，石菖蒲10g，茯神10g，熟地黄15g，甘草5g。 6．活血祛瘀法 气行则血行，气滞则血滞，肝气郁结，疏泄不利，可致血瘀。血遇寒而凝，遇热而灼，瘀血阻络，血行不畅。病有视瞻昏渺、云雾移睛、瞳神散大或缩小、青盲、暴盲、高风雀目等。症见面色紫暗，头痛时作时止，或痛如针刺，或剧痛如裂，或走路震痛，胸闷心烦，妇女痛经或闭经；舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄黄或薄白，脉弦细或涩。治法：活血祛瘀。方剂：化肝祛瘀汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，赤芍10g，当归10g，川芎5g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，羌活10g，栀子10g，滑石10g（包煎），桔梗10g，枳壳10g，大黄10g（后下），甘草5g。或通窍活血汤（《医林改错》）。药物组成：赤芍3g，川芎3g，桃仁10g，红花5g，老葱3根，大枣7个，麝香0.16g(绢包，一般用人工麝香)，黄酒250g。 7．祛湿健脾法 脾为后天之本，气血生化之源，喜燥恶湿。然湿邪困脾，则脾失健运，水湿停聚，阻滞经络，蒙闭清窍，精气不能上注于目。病有视瞻昏渺、云雾移睛、或暴盲。症见头身重痛，胸闷脘痞，纳少便溏；舌润苔白，脉弦缓或濡弱。治法：祛湿健脾。方剂：解郁渗湿汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，白芍10g，当归10g，茯苓10g，白术10g，苍术10g，羌活10g，防风10g，蝉蜕５g，生地黄10g，木贼５g，桑椹10g，女贞子10g。或加味猪苓散（经验方）。药物组成：猪苓10g，栀子10g，木通10g，萹蓄10g，滑石10g（包煎），狗脊10g，菊花10g，生地黄15g，苍术10g，车前子10g（包煎），女贞子10g，桑椹10g，甘草5g。 8．补虚扶正法 久病不愈，气血两伤，目失温煦，或肝肾阴虚，精血亏少，目失濡养。病有视瞻昏渺、干涩昏花、云雾移睛、高风雀目、青盲、圆翳内障等。症见面色苍白，头昏目痛，少气懒言；舌质淡红，苔薄白或无苔，脉虚大或细。治法：补虚扶正。方剂：补中益气汤（《脾胃论》）加熟地黄、枸杞子。药物组成：黄芪10g，人参10g，当归10g，柴胡10g，升麻5g，白术10g，陈皮5g，甘草5g，熟地黄10g，枸杞子10g。若头昏耳鸣，胁肋胀痛，腰膝酸软，口苦咽干；舌红苔少，脉细数或弦细。方剂：益阴补肾汤（经验方）。药物组成：熟地黄10g，生地黄10g，山茱萸5g，牡丹皮10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡10g，当归10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，五味子5g。 体 会 1．瞳神疾病是瞳神及其后方眼内组织病变的总称，包括现代医学所称的虹膜、玻璃体、脉络膜、视网膜、视神经等组织的病变以及眼内压异常。瞳神生理病理与五脏六腑均有密切关系。瞳神疾病有因寒、因热、因虚、因实之不同，且虚实挟杂，寒热相兼者亦屡见不鲜，须根据全身情况辨证论治，治疗时可采用一法治多种病证，一证用多法治疗。如瞳神散大证，瞳神缩小证，审其肝经实热者，均可用清肝泻火法；审其阴虚火旺者，均可用滋阴降火法治疗，不为病名所惑，切记辨证论治。同病异治，异病同治，辨证求因，审因论治，根据病情变化，体质强弱，随证选方，选方后又应随症调节用药，做到临证用药，有法有方，灵而不杂，活而不乱。 七、升提汤治疗重症肌无力 重症肌无力，是一种神经肌肉接头间传递神经功能障碍所引起的慢性疾病。其主要症状是横纹肌无力，上睑下垂，早晨起床时，下垂的程度减轻，劳累后严重，常合并眼球运动障碍而出现复视，严重者可渐渐陷入集合麻痹，眼球不动，吞咽困难，呼吸肌麻痹而死亡。本病虽属神经系统的肌肉疾病，但由于眼球的肌肉常常首先出现症状，故患者常先就诊眼科。张怀安多年来，采用升提汤治疗本病，疗效满意，现将1976年3月～1979年3月期间治疗本病病历完整的15例报道如下。 1．一般资料 15例中，男性8例，女性7例，年龄最小10个月，最大33岁。年龄在20岁以下者10人，占66.7%。病程最短4天，最长2年多，平均128天。 2．诊断依据 经神经科确诊者8例，其余7例经注射新斯的明试验阳性（注射新斯的明15～30分针后眼睑睁开，眼球运动灵活）。 3．治疗方法 升提汤（经验方）。药物组成：黄芪30g，党参20g，枳壳20g，升麻6g，炒白术10g，当归10g，柴胡10g，羌活10g，防风10g，制南星5g，制禹白附6g，炙甘草5g。风痰入络，眼球转动不灵活加秦艽10g，僵蚕6g，钩藤10g。儿童份量酌减，水煎服，每日1剂。 4．治疗效果 15例中，12例痊愈，停药观察时间，最短3个多月，最长3年。另3例治愈后复发，用上方仍效。 5．病例介绍 病例1：汪某某，男，27岁，于1976年4月23日就诊。患者睁眼困难，周身无力，下肢软弱，言语时舌头不灵，声音嘶哑，吞咽费力，历时半年，曾多次赴某医院眼科、神经科就诊，除口服“新斯的明”症状可暂时缓解外，余药物不效。检查：远视力：右眼0.3，左眼0.8；近视力：右眼1.2，左眼1.5。双眼上睑下垂，右眼遮盖瞳孔2/3，左眼遮盖瞳孔1/3，双眼球固视，各方向运动受限。眼底正常。额纹加深增粗，嘴肌力弱，右侧明显；舌润无苔，脉濡弱无力。1976年1月17日曾在外院照片：“双肺野主质无病变，胸片上未见增宽之胸腺阴影”。诊断：重症肌无力。证属脾虚气弱。治法：益气升阳，祛风化痰，疏通经络。方剂：升提汤加减。此期间每半个月左右复查１次，至9月26日，共服60余剂，症状逐渐改善至完全消失，能参加体力劳动。检查：双眼视力正常，双眼上睑位置恢复正常，双眼球运动自如。嘱再服黄芪30g，党参30g，当归10g，10剂，以巩固疗效，随访3年多，未见复发。 病例2：王某，男，1岁半，于1976年8月23日就诊。患者因1月前跌于猪粪池内，后引起双上睑下垂，全身软弱无力，双腿不能站立，食欲减少，曾呕吐二次。检查：面色萎黄，双眼上睑下垂，右眼遮盖瞳孔约1/3，左眼遮盖瞳孔2/3，右眼球活动迟缓，左眼球向外下方偏斜，内收受限，距内眦约3mm，新斯的明试验呈阳性；舌质淡红，苔薄白，指甲色淡，指纹在风关，淡红色。诊断：重症肌无力。证属脾虚气弱。治法：健脾和胃。方剂：升提汤加减。药物组成：黄芪10g，党参5g，枳壳5g，升麻3g，炒白术3g，柴胡3g，羌活3g，防风3g，炙甘草3g。10剂而愈。随访2年多，未复发。 6．体 会 祖国医学虽无重症肌无力此病名，但针对本病的症状亦有详细描述，《诸病源候论》称为“睢目”亦名“侵风”，《目经大成》称作“睑废”，后代医书亦有“眼胞下垂”“上胞下垂”之称。病因多为脾虚气弱，风邪乘虚而袭引动痰涎，风痰阻滞脉络，邪风客于胞睑而成。症见单眼或双眼，轻者半掩睛瞳，重者上胞无力展开。患者为睁眼困难，视物障碍，每有仰头视物，偏头侧视的姿势，常伴有神疲乏力，少气懒言；舌淡苔薄，脉濡弱无力。治法：益气升阳，驱风化痰，疏通经络。升提汤中以黄芪、党参、炙甘草甘温之品补中气；白术燥湿健脾；枳壳宽中利气；升麻、柴胡升清降浊；羌活、防风祛外来风邪；禹白附、南星去内阻风痰。故服药后能使清阳升，浊阴降，风痰去，经络通而病愈。张怀安曾以此方为基础，灵活加减运用，治疗多例疗效满意。 八、春季角结膜炎的辨证论治 春季角结膜炎的主要症状为双眼刺痒难忍和烧灼感，每于春暖花开时发病，秋末冬寒时症状缓解。属祖国医学“痒如虫行”、“鱼子石榴”、“血翳包睛”、“时复症”等范畴。现将近年来我院门诊追踪观察85例，报告如下。 1．一般情况 本组85例，男性72例，女性13例，男:女=5.5:1，就诊年龄最小为10个月，最大为27岁，其中以7～18岁最多，有70例，占82.4%，病程最短为10天，最长12年，以1～4年最多，有66例占77.6%。 将春季角结膜炎分3证治疗，兹介绍如下。 （1）风湿型（睑结膜型）：主要为眼部奇痒难忍，分泌物为粘丝状，初起时结膜充血剧烈，继则上睑结膜出现很多硬而扁平石块状大的乳头，状似剥皮的石榴（石榴症）或者呈多角形，或者呈龟甲状，乳头之间的缝隙呈浅蓝色，表面常被覆盖一层乳白色假膜，病变在睑结膜，以不侵犯穹窿部为其特点，下睑结膜常不侵及，或仅有轻度病变；舌质红，苔黄腻，脉浮缓。其病因多为脾胃湿热熏蒸，外风侵袭。治法：祛风止痒，化湿清热。方剂：祛风清热化湿汤（经验方）。药物组成：麻黄5g，羌活10g，防风10g，桑白皮10g，黄芩10g，赤芍10g，藿香10g，生石膏15g（先煎），苦参10g，乌梅10g，地肤子10g，甘草5g。 （2）风火型（球结膜型）：主要为眼部奇痒，伴羞明流泪，角膜缘处可见一个或数个黄灰色胶样隆起结节如一束鱼子状（鱼子症），甚至围绕角膜缘呈堤坝状的胶样隆起；舌尖红，苔黄，脉弦数。其病因多系肝肺之火上炎，外感风邪，风热相搏上攻于目所致。治法：清肺热，泻肝火。方剂：清热泻肝汤（经验方）。药物组成：桑白皮10g，黄芩10g，柴胡10g，龙胆10g，知母10g，防风10g，决明子10g，茵陈10g，乌梅10g，生石膏15g（先煎），甘草5g。 （3）风火夹湿型（混合型）：其主要为眼部既有风湿型又有风火型症状和体征。常伴口苦咽干，溲黄便秘；舌质红，苔薄白，脉浮数有力。其病因多半为风火夹热毒上侵于目所致。治法：解表通里，清热解毒。方剂：加减菊花通圣汤（经验方）。药物组成：菊花10g，防风10g，荆芥10g，麻黄3g，赤芍10g，连翘10g，桔梗10g，滑石15g（包煎），黄芩10g，薄荷5g（后下），大黄10g（后下），蒲公英15g，生石膏15g（先煎），甘草5g。 局部用药：0.5%醋酸可的松滴眼剂，滴眼，每日3次。 3．结果 85例病例均在治疗2～5天后症状开始减轻，1～3个月后症状消失（此期间2天服中药1剂），85例经1～5年追踪观察，63例（占74.1%）愈后未复发，22例（25.9%）翌年春季复发，用上述方法治疗仍有效。 4．典型病例 病例1：彭某某，男，9岁，于1978年8月9日就诊。患儿2岁开始两眼发红，尤以天热时或揉眼后加剧，经多方治疗未愈，每年逢春必发，夏季加剧。检查：双眼上睑结膜有很多硬而扁平卵石状肥大乳头增生，表面覆盖一层牛乳样物，牵引成粘丝状，双眼球结膜污秽状；舌质淡红，舌苔黄腻，脉浮数。诊断：春季角结膜炎（风湿型）。治法：祛风止痒，化湿清热。方剂：祛风清热化湿汤。服7剂后症状缓解，再用原方将剂量减半14剂而愈，追访2年未见复发。 病例2：翁某某，男，18岁。于1976年6月26日就诊。患者双眼红赤，奇痒难忍，逢春必发，夏季尤甚，历时五载经多方治疗未愈。检查：双眼角膜缘结膜充血呈堤坝状胶样隆起，近角膜缘处球结膜呈污秽灰褐色，双眼睑结膜弥漫性浸润，乳头细小呈红绒状，表面覆盖一层极薄牛乳状假膜；舌尖舌边红，苔黄，脉细数。诊断：春季角结膜炎（风火型）。治法：清肺热，泻肝火。方剂：清热泻肝汤。服7剂后，眼痒大减，继服上方17剂，以善其后，追访4年无复发。 病例3：彭某某，男，14岁。于1976年6月2日就诊。患者1973年春与同伴嬉戏时被一把“闹羊花”扑打面部及双眼后，引起双眼发红，奇痒难忍，经多方治疗3年未愈。检查：双眼上睑结膜上有许多扁平而坚实的乳头，大小不一，形如铺路的卵石样，乳头之间呈浅蓝色，乳头表面似被覆盖一层牛乳样假膜，双眼角膜缘布满胶状隆起结节，相应处球结膜充血。诊断：春季角结膜炎（风火夹湿型）。治法：解表通里，清热解毒。方剂：加减菊花通圣汤5剂，双眼滴0.5%醋酸可的松滴眼剂，每日5次。9月8日复查，自觉症状已除，原方继服16剂，以巩固疗效。随访4年未复发。 5．体 会 本病虽一般不影响视功能，但缠绵难愈，单用西药，可在一定程度上使症状缓解，但不易根治，手术搔爬烧灼、放射线及冷冻治疗效果也欠佳，上海第一医院眼科曾报导采用切除病变组织结合唇粘膜移植术的办法，使症状显著改善，但较长时间随访，发现移植的粘膜又有复发现象，有人认为治疗本病最有效的方法，即作季节性迁居，由热带地区迁至寒带地区居住，但在实际上，是很难办到的。病程之缠绵，患者之苦恼，医师也感到棘手。85例春季角结膜炎采用中西结合治疗，从近期、远期疗效来看，还比较满意。本组仍22例复发，多苦于煎药麻烦，难以坚持治疗，能否将方药进行现代药理研究，筛选提炼，改革剂型，有待进一步研究 九、聚星障从风论治的体会 聚星障是一种常见眼病，且顽固难治。往往反复发作，拖延数月或数年不愈，张怀安采用“从风论治”，以祛风为主，分别配用清热、散寒、燥湿、益气、养血、滋阴、退翳等法治疗，取得较好疗效，现介绍于下。1．祛风清热法 风热之邪上侵黑睛，症见羞明流泪，或痒或痛，或痒痛相兼，白睛赤脉，黑睛生翳如点状、片状、星芒状、树枝状、地图状；口渴，微恶寒，鼻塞流涕等症；舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮弦或浮数。治法：祛风清热，辛凉解表。方剂：银翘荆防汤（经验方）。药物组成：金银花20g，板蓝根20g，蒲公英20g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，黄芩10g，柴胡10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6g。头痛加羌活10g，白芷10g。 案例：李某某，男，25岁。右眼红痛流泪半月，于1975年6月20日来诊。视力：右眼0.9，左眼1.5。右眼睑肿胀，白睛红赤，抱轮尤甚，黑睛上方灰白色星点8个，排列整齐，间隔一致，团聚一起。2%荧光素钠染色呈阳性。头痛鼻塞，口渴恶寒；舌红，苔薄黄，脉弦数。证属风热之邪上侵于目所致。治法：祛风清热，辛凉解表。方剂：银翘荆防汤，加白芷10g，羌活10g。7剂后症状明显好转。右眼视力0.9，2%荧光素钠染色阴性。风热之邪渐减，改荆防退翳汤。10剂后双眼视力均为1.5。嘱服杞菊地黄丸1月，巩固疗效。 2．祛风散寒法 风挟寒邪侵入肌表，上攻于目。症见羞明流泪，眼睑难睁，白睛赤脉，黑睛生翳陷下，或长或短，或如点，或如缕，或如凿。头痛鼻塞，恶寒无汗；舌苔黑润或薄白，脉浮弦或弦紧。治法：祛风散寒，辛温解表。方剂：加减明目细辛汤（经验方）。药物组成：细辛3g，羌活10g，防风10g，川芎6g，藁本10g，当归10g，麻黄3g，蔓荆子10g，荆芥10g，甘草6g。加减：白睛紫虬，加桃仁10g，红花5g，以活血化瘀。 案例：彭某某，男，45岁。左眼红痛月余，于1976年12月2日就诊。视力：右眼1.5，左眼0.5。左眼羞明流泪，胞睑浮肿，白睛红赤，抱轮尤甚，黑睛上边有如秤星灰白小星10个，聚集一起，歧伸相连，中有浅沟，2%荧光素钠染色呈阳性。患者发病前3天，途中骤遇暴雨，遍身湿透，头痛鼻塞，恶寒肢冷，至今未解；舌苔黑润，脉浮紧。病虽月余，风寒之邪仍在肌表。治法：祛风散寒，辛温解表。方剂：加减明目细辛汤。5剂后诸症若失。视力：左眼0.7。2%荧光素钠染色呈阴性。舌苔薄白，脉弦缓。寒邪已解，改治法：退翳明目。方剂：荆防退翳汤。1月后复查，双眼视力正常。嘱服玉屏风散以善其后。 3．祛风燥湿法 风湿相搏上攻于目。症见黑睛生翳，形如细颗星点，色灰白或微黄，或散或聚，或先后渐次相生。伴有抱轮红赤，涩痛流泪，头痛鼻塞，脑巅沉重，眉骨酸疼；舌苔白腻，脉浮缓。治法：祛风散邪，养血活血。方剂：加减羌活胜风汤（经验方）。药物组成：羌活10g，荆芥10g，防风10g，黄芩10g，苍术10g，白芷10g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡10g，川芎6g，薄荷6g（后下），板蓝根20g，金银花20g，甘草6g。 案例：周某某，男，42岁。右眼红痛羞明流泪，时轻时重3月余。于1977年4月13日就诊。视力：右眼0.3，左眼1.2。右眼白睛红赤，抱轮尤甚，黑睛混浊，上方有2×3mm2浅沟，形如地图，2%荧光素钠染色呈阳性。羞明流泪，沙涩刺痛，头身重痛，上肢关节疼痛；舌苔白腻，脉弦数。由风热湿邪相搏，上攻于目而致。连日阴雨绵绵，空中湿浊满布，病势日增。治法：祛风解表，宣散湿邪，佐以清热之品。方用加减羌活胜风汤。７剂后身有微汗，诸症悉减。右眼视力远0.4，近0.3。2%荧光素钠染色呈阴性。改用荆防退翳汤。1月后复查视力：右眼1.0，左眼1.5。嘱服补中益气丸善后。 4．祛风益气法 外感风邪上攻于目，过服寒凉，真气不能上通九窍。症见眼睑无力，常欲垂闭，无疼痛而隐涩难开，白睛淡红，黑睛生翳陷下，日久不愈，面色无华，乏力少气；舌质淡，苔薄白或薄黄，脉沉细无力或虚大无力。治法：祛风退翳，补气升阳。方剂：助阳活血汤加减。药物组成：黄芪10g，当归10g，升麻6g，柴胡10g，防风10g，白芷10g，蔓荆子10g，炙甘草5g。头痛恶寒加羌活10g；口渴加金银花15g，连翘10g；中气下陷，加党参10g。 5．祛风养血法 素体阴虚，外感风邪上攻于目。症见白睛赤脉，抱轮微红，黑睛生翳陷下如星点状，或连缀成树枝状，或融合成片边缘蜿蜒迂曲如地图样，或星芒状等。头晕头痛，耳鸣如蝉，口苦咽干，面色无华；舌质红苔薄白，脉弦数。治法：清热养血，消风止痒。方剂：加味荆防四物汤（经验方）。药物组成：荆芥10g，防风10g，生地黄20g，白芍10g，当归10g，川芎5g，柴胡10g，金银花20g，板蓝根20g，甘草5g。睛珠痛甚者加羌活10g，白芷10g；夜间痛甚加香附10g，夏枯草10g。 案例：郑某某，女，45岁。右眼红痛，流泪羞明生翳月余。曾经某医院诊断为“树枝状角膜炎”。于1977年8月21日来诊。视力：右眼0.2，左眼1.2。右眼羞明流泪，疼痛难忍，入暮更甚。白睛微红，抱轮较甚，黑睛鼻侧偏下方近瞳孔有1×2mm2浅沟形如花瓣。2%荧光素钠染色呈阳性。头晕耳鸣，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉细数。系肝阴不足，复感风邪，风邪化热，上侵目窍。治法：祛风养血佐以清热之品。用加味荆防四物汤，加羌活10g，白芷10g，香附10g，夏枯草10g。服7剂后，症状明显改善。2%荧光素钠染色弱阳性。视力：右眼0.3，左眼1.2。原方合荆防退翳汤。半月后复查。视力：右眼0.6，左眼1.2。黑睛薄翳，2%荧光素钠染色阴性。舌质淡红，苔薄白，脉细，再用荆防退翳汤，杞菊地黄丸善其后。 6．祛风滋阴法 肺阴不足，津液亏损，虚火上炎，复感风邪，风火相搏，上攻于目。症见黑睛生翳下陷，白睛赤脉，抱轮微红，干涩不舒，羞明流泪，头晕耳鸣，咽干痛，或少痰，或鼻内生疮；舌质红，苔少，脉弦细数。治法：养阴清肺，佐以祛风。方剂：加减养阴清肺汤。药物组成：生地黄20g，麦冬10g，玄参10g，白芍10g，牡丹皮10g，浙贝母10g，薄荷6g（后下），金银花10g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，桔梗10g，甘草6g。头痛，加菊花10g，钩藤10g（后下），石决明10g（先煎）。 案例：王某某，女，35岁。双眼红痛生翳，反复发作2年余。曾经某医院诊断为“病毒性角膜炎”，多方治疗未能控制复发，于1978年3月12日就诊。检查：视力：右眼0.3，左眼0.6。双眼白睛赤脉稀疏，抱轮微红，右眼黑睛中间有1×2mm2如新月状浅沟。2%荧光素钠染色呈阳性。双眼干涩不舒，羞明流泪，头晕耳鸣，咽喉干痛，鼻内生疮，干咳少痰；舌红苔少，脉弦细数。此肺阴不足，津液亏损，虚火上炎，复感风邪，风火相搏，上攻于目所致。治法：养阴清肺，佐以祛风。方剂：加减养阴清肺汤。15剂后复查，诸症悉减。视力：右眼0.6，左眼0.7。黑睛2%荧光素钠染色阴性。改用荆防退翳汤加生地黄20g，麦冬10g，沙参20g。1月后复查，双眼视力远近均为1.0。嘱服百合固金丸善后。 7．祛风退翳法 翳生于黑睛，黑睛属肝，因此凡属清肝、平肝、舒肝的药物均可退翳。然本病“翳从风生”，治当祛风退翳。方剂：荆防退翳汤（经验方）。药物组成：荆芥10g，防风10g，蝉蜕5g，柴胡10g，木贼10g，赤芍10g，青葙子10g（包煎），黄芩10g，石决明10g（先煎），决明子10g，车前子10g（包煎），蛇蜕5g（包煎），甘草6g。加减：血虚，加当归10g；气虚，加黄芪10g；肝肾阴虚，加熟地黄20g，枸杞子10g。 案例：李某某，男，17岁。右眼红痛生翳月余，经治疗红痛渐消，但仍视物模糊，于1978年5月15日就诊。检查视力：右眼0.8，左眼1.5。右眼白睛微红，黑睛有点状白翳数个。2%荧光素钠染色呈弱阳性。舌质淡红苔薄白，脉浮数。治法：祛风退翳。方剂：荆防退翳汤。连服25剂，右眼白翳退净，视力恢复到1.5。 体会与讨论 1．聚星障病位在黑睛。黑睛属肝，肝为风木之脏，易招外风。“伤于风者上先受之”“风者善行数变”。感受风邪后，往往随脏气偏盛，禀赋强弱，气候寒温，以及饮食不节等各种因素而变化多端。本病与西医的病毒性角膜炎相类似。初起翳如云雾，翳如丝缕，翳如螺盖，色灰白或微黄者急而变重，密密相聚，所以《审视瑶函》名“聚星障”，《原机启微》名“风热不制之病”。病邪一旦深入，每可波及黄仁，导致神水混浊、黄液上冲等恶候。病后黑睛往往遗留翳障，妨碍视力。甚者翳根深入，毁坏黑睛，绽出黄仁，神膏等，损及瞳神而成瞽证。变症虽多，究其病因，总由外感风邪转化而来，故从风论治，具有临床实际意义。 2．本病辨证不能忽视全身症候。如头痛口渴，鼻塞流涕为风邪挟热，治宜祛风清热，辛凉解表；头痛恶寒无汗，风邪挟寒，治宜祛风散寒，辛温解表；头身重痛，风邪挟湿，治宜祛风燥湿，宣散湿邪；阳虚之体，面色无华，少气乏力，治宜祛风益气，助阳解表；阴血亏虚之人，头晕耳鸣，感受风邪，则须祛风养血；肺阴不足之人，感受风邪最易化燥伤津，每见头晕耳鸣，咽干喘咳，治宜祛风滋阴。“翳从风生”，故退翳之法常用祛风药。当风、寒、湿、燥、热邪盛之时，当以祛邪为主，酌加退翳药；病邪稍减，则以退翳为主。故病变后期常采用祛风退翳法，酌加散寒、渗湿、活血、祛瘀、清肝、平肝、舒肝、益气、养血、滋补肝肾之品，是治疗本病和预防复发的重要措施。以上各法为长期研读、观察、思考、实践总结所得，历年来用于指导临床，灵活运用，尚能应手获效。 十、论圆翳内障的成因与治疗 圆翳内障，是指瞳神内的睛珠发生混浊，渐变白色，影响视力的慢性眼病。多发于50岁以上的老年人。年龄越大，发病率越高。根据睛珠混浊的形态、部位、色泽的不同，而有冰翳、滑翳、涩翳、浮翳、沉翳、横翳、偃月翳、枣花翳、白翳黄心、黑水凝翳、如银障症、青盲有翳候等十余种名称。多为双眼先后发病。 一、病因病机 隋·巢元方《诸病源候论·目青盲有翳候》云：“……风热乘之，气不外泄，蕴积于睛间而生翳，似蝇翅者，覆瞳子上”，《证治准绳·圆翳》云：“此因肝肾俱虚而得也”，《原机启微》则认为是“阴弱不能配阳之病”，《眼科大全·如银障症》云：“乃郁气伤乎冲和清纯之元气，故阳光精华为其闭塞而不得发现……”，李东垣云：“夫五脏六腑之清气皆禀受于脾土，上贯于目，故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司，不能上归于目矣”，《内经·天年篇》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”，可见本病病因病机极为复杂。但主要是内与肝、肾、脾等脏腑，外与风热之邪上扰有关。肾为先天之本，年老肝肾精血不足，阴弱不能配于阳，风火内生，损伤睛珠；脾为后天之本，精血生化之源，脾虚则五脏六腑之精气皆失所司，目失所养。长期在高温或日照下作业，风热之邪乘虚而入脑，脑中风热蓄积，可导致经络闭塞，脏腑精气不能上注于目而成本病。 二、证治概要 内治法 1．滋阴降火法 “肾者受五脏六腑之精而藏之”，“目者五脏六腑之精也”。脑风积热，水亏火炽，睛珠失养，致成内障。视物昏蒙，或见空中有黑花，或视物成二，口苦咽干，头晕耳鸣，大便干燥；舌红少苔，脉细数或弦数。治法：滋阴降火。方剂：二地二冬汤（经验方）：熟地黄20g，生地黄20g，天冬10g，麦冬10g，刺蒺藜10g，石斛10g，防风10g，菊花10g。 2．平肝潜阳法 “肝开窍于目”、“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。肝木不平，内挟心火，热气拂郁，玄府闭塞，睛珠失养，致成内障。视物如薄雾轻烟，丝絮花飞蝇舞，头痛眩晕，耳鸣耳聋，肢麻震颤，口燥咽干；舌质红绛，脉弦细数。治法：平肝潜阳佐以驱风。方剂：二石二至汤（经验方）。药物组成：磁石20g（先煎），石决明20g（先煎），生地黄20g，桑椹30g，女贞子30g，茺蔚子10g，知母10g，玄参10g，墨旱莲10g。火盛，选加天冬10g，麦冬10g，黄芩10g，黄连5g，黄柏10g；风盛，选加菊花10g，刺蒺藜10g，钩藤10g（后下），天麻10g。 3．益气散火法 “火者元气之贼”，“壮火食气”，“壮火散气”。心肝之火郁滞于内，未能发散，脾胃受伤，中土失运，精气不能上荣于目，睛珠失养；视物昏蒙，或视空中有黑花，或视物成二；少气懒言，口苦咽干，饮食无味，四肢无力，头痛头晕；舌苔白，脉弦。“火郁发之”，治法：益气散火。方剂：加减升阳散火汤（经验方）。药物组成：党参10g，白术10g，茯苓10g，黄芪10g，防风10g，柴胡10g，白芍10g，羌活6g，甘草6g，黄连5g，黄芩10g。 4．疏通经络法 五脏六腑之精气靠经络的连接贯通而上注于目。脏腑失调，经络阻滞，精气不能上注于目，睛珠失养，渐成内障。症见视物昏蒙，眼前有点状黑影，或云雾样暗影，头晕目眩；舌苔薄白，脉细涩。宜扶正祛邪，疏通经络。方剂：二退决明汤（经验方）。药物组成：蛇蜕5g（包煎），蝉蜕5g，石决明20g（先煎），熟地黄20g，青箱子10g（包煎），谷精草10g，木贼10g，菊花10g，防风10g。 外治法 决明香滴眼剂。药物组成：石决明250g，麝香4g，吐温-80 5ml，氯化钠8.5g，注射用水适量，共制成1000ml。 制法：（1）取麝香放乳钵中，加少量注射用水研细后，装入蒸馏瓶内加入注射用水1500ml，浸泡一夜，进行减压蒸馏，收得蒸馏液700 ml。（2）将麝香药渣液加石决明及蒸馏水煎煮2次，头煎沸后2小时，二煎沸后1小时，2次煎液合在一起过滤浓缩至280ml。（3）将浓缩液中加入氯化钠及吐温-80，搅拌溶解，加入注射用水至1000ml，过滤后分装滴眼瓶内。（本品为微黄色，几近无色透明溶液），每日滴眼4次。治疗早期白内障，玻璃体混浊。 体 会 1．圆翳内障早期单凭症状很难确诊，应散瞳检查，以便早期发现，及时给予药物治疗。根据全身情况，结合局部症状，用药调理。肝肾阴虚者，滋阴降火兼补肾疏风；脾胃虚弱者，补脾益气兼疏风散火；阴虚阳亢者，平肝潜阳兼清热息风。总以扶正祛邪，疏通经络，调节阴阳，退翳明目。未老先衰，兼服七宝美髯丹；兼肺伤喘咳，宜合百合固金汤；兼脾虚飧泄，宜合参苓白术散；阳虚自汗，宜合玉屏风散；阴虚盗汗宜合六味地黄汤。本症是虚中挟实，属热者多，属寒者少。补不可过峻，泄不可过猛。随机应变，注意兼病，改善体质，尤为重要。二至丸益肝补肾；扶桑丸润脏腑，填精髓，为圆翳内障预防药及辅助治疗剂；皂角丸与生熟地黄丸同时并进，补肾疏风，健脾通络；石斛夜光丸平肝息风，滋阴明目；磁朱丸“主明目，百岁可读细字书，常服大益眼目”。只要脾胃功能健旺,，对早期圆翳内障有一定疗效。张怀安临床数十年，对治疗本病有深刻体会，认为发现早，治疗早，坚持点药服药，清心寡欲，闭目养神，多有所裨益。 2．若仅见三光，则药物治疗无效，唯有手术治疗，如《审视瑶函》云：“灵药千般难得效，金针一拨日当空。”手术后兼服驱风活血之剂，如除风益损汤、川芎行经散等随症加减，对恢复视力，有一定帮助。 十一、原发性青光眼从肝论治八法 原发性青光眼是临床常见病。张怀安根据“肝开窍于目”、“肝受血而能视”、“肝气通于目，肝和则能辨五色矣”等理论，分辨肝热、肝火、肝阳、肝寒、肝虚等临床表现，采用疏肝清热、清肝泄火、柔肝滋阴、舒肝解郁、理肝祛瘀、温肝降逆、平肝潜阳、补肝滋肾等八法论治，收到较好的效果，兹介绍于下。 1．疏肝清热法 《素问?风论》云“风者善行而数变”，“风入系头，则为目风眼寒”，“故风者，百病之长也”。《素问?太阴阳明论》云“故伤于风者，上先受之”。风为阳邪，善行于上，火热亦为阳邪，其性上炎，肝为风木之脏，体阴而用阳，开窍于目。若肝气郁滞，先病在气。“气有余便是火”。火炼津液为痰，气郁不达，津液停聚亦可酿痰。外感风寒引动内生痰火，上扰清窍。症见眼珠胀痛，牵连眼眶，头额，鼻颊作痛，视灯火有虹彩圈，恶心呕吐，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮如雾状，瞳神散大，其色淡绿，眼珠变硬；舌红，苔白腻，脉弦滑有力。治法：疏肝清热，利湿化痰。方剂：回光汤（经验方）。药物组成：山羊角15g，玄参15g，知母10g，龙胆10g，荆芥10g，防风10g，僵蚕6g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，半夏10g，茯苓20g，车前子20g（包煎）。 2．清肝泻火法 肝为风木之脏，其性刚强，与胆相表里，在志为怒，怒气伤肝，气郁化火，气火上逆。发作急，来势猛，循经上窜目窍，症见头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，耳鸣耳痛，口苦咽干，心中烦扰，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮如雾状，瞳神散大，其色淡绿，眼珠坚硬如石，小便黄赤；舌苔薄黄，脉弦数有力。宜苦寒之剂，直折其势。治法：清肝泻火。方剂：加味龙胆泻肝汤（经验方）。药物组成：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g（包煎），当归10g，柴胡10g，生地黄10g，羌活10g，防风10g，酒炒大黄10g，甘草5g。 3．柔肝滋阴法 少阴心之脉夹目系，厥阴肝之脉连目系。心主火，肝主木，木火势甚，神水受伤。症见眉骨痛甚，或偏头痛闷，瞳神散大，视物昏矇。治法：柔肝滋阴。方剂：加减滋阴地黄汤（经验方）。药物组成：黄连5g，黄芩10g，生地黄30g，熟地黄30g，地骨皮10g，山茱萸10g，五味子6g，当归10g，柴胡10g，枳壳10g，天冬10g，甘草５g。 4．舒肝解郁法 肝为将军之官，喜条达而恶抑郁。如情志不畅，愤郁不伸，意欲不遂，以致肝气郁结，气机失调，升降不利，气滞水留，神水受伤。“伤肝则神水散。何则？神水亦气聚也”。症见目珠胀痛，视物昏矇，或视灯光有红绿色彩圈。“过郁者宜辛、宜凉，乘势达之为妥”。治法：舒肝解郁法。方剂：开郁汤（经验方）。药物组成：香附10g，青皮10g，荆芥10g，防风10g，川芎5g，栀子10g，柴胡10g，车前子10g（包煎），当归10g，白芍10g，牡丹皮10g，夏枯草10g，甘草5g。 5．理肝祛瘀法 《医碥》云“血随气行，气寒而行迟则血涩滞，气热而行驶则血沸腾。因血属阴类，非阳不运，故遇寒而凝；气属火，非少则壮，故遇热而灼”。肝藏血，开窍于目。外受风寒，内蕴湿热，则气机不畅，气滞水留，血瘀不通，血水并蓄，神水受伤。症见头痛眼胀，视物昏矇，瞳神气色不清；舌质紫暗，脉弦细或细涩。宗“热者寒之”，“留者攻之”。血水互结，祛瘀逐水并施。治法：理肝祛瘀。方剂：化肝祛瘀汤（经验方）。药物组成：生地黄30g，赤芍10g，当归10g，川芎6g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，羌活10g，栀子10g，滑石30g（包煎），桔梗10g，枳壳10g，酒炒大黄10g，甘草5g。 6．温肝降逆法 抑郁伤肝，思虑伤脾，脾胃虚寒，肝气上逆，神水受伤。症见头痛呕吐，四肢不温，瞳神散大；舌淡，无苔或苔白滑，脉沉细或沉迟。治法：温肝降逆。方剂：加味吴茱萸汤（经验方）。药物组成：党参10g，吴茱萸6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，枳壳10g，生姜10g，大枣5枚。 7．平肝潜阳法 风轮属肝，瞳神属肾。肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾或因郁怒焦虑，气郁化火，内耗阴血，阴不制阳，随经上窜，神水受伤。症见头晕目胀，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢麻震颤，眼珠胀痛，瞳神气色不清或散大；舌红绛，脉弦细数。宜用介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降。治法：平肝潜阳。方剂：平肝潜阳汤（经验方）。药物组成：磁石20g（先煎），石决明20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，山茱萸10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花20g，泽泻10g。 8．补肝滋肾法 肝藏血，肾藏精，肝赖肾精以滋养，肾得肝血而精充。《审视瑶函》云“若肾水固则气聚而不散，不固则相火炽甚而散大”。又说“夫水不足，不能制火，火愈胜，阴精愈亏，致清纯太和之元气而皆乖乱，精液随之走散矣”。症见头晕耳鸣，胁痛，腰膝酸软，口苦咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经量少，目干涩昏花，瞳神气色不清或散大，“虚者补之”“损者益之”。治法：补肝滋肾。方剂：加减明目地黄汤（经验方）。药物组成：生地黄30g，熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，麦冬10g，五味子6g，石斛10g，石决明20g（先煎），茯苓10g，山茱萸10g。 病案举例 案例1：任某某，男，45岁。右眼胀痛、眉骨酸痛2年余。近1年来其痛更甚，晚间视灯光有红绿色彩圈，曾在某医院住院确诊为慢性充血性青光眼。虽经药物治疗，眼压持续在27～35mmHg，因畏惧手术而出院。昨夜突发眼珠胀痛欲脱，头痛如劈，视力锐减，于1974年1月25日而来院治疗。查视力：右眼指数/1尺，左眼远1.0，近0.8。右眼睑肿胀，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮混浊如雾状，瞳神散大呈卵圆形，色淡绿，无展缩能力，目珠坚硬如石，此为绿风内障（急性闭角型青光眼）。苔中黄边白，脉弦数。病在厥阴，风邪上受，引动内蕴湿热，痰火上扰清窍。治法：疏肝清热，利湿祛痰。方剂：回光汤。5剂。外用1%毛果芸香碱滴眼剂滴患眼。2月1日复诊：自觉头痛眼痛减轻。右眼远视力0.1，近视力0.1。眼睑肿胀渐消，气轮红赤渐退，风轮稍转清润，瞳神稍敛，仍无展缩能力；苔白，脉弦。仍宗上法，原方加夏枯草10g。10剂。2月11日三诊：红肿退去，痛楚全消，但精神萎靡，郁闷不乐，胸胁胀痛，食欲不振。查右眼远视力0.8，近视力0.6。舌苔薄白，脉弦细。证属病久生郁，气机不畅，当舒肝解郁。方剂：开郁汤。15剂。2月28日四诊：诸症悉除，胃纳好转，精神充沛，视力大增。查视力双眼远均1.0，近视力0.8。双眼气轮白而光泽，风轮清莹，瞳神展缩自如，眼压正常。嘱服杞菊地黄丸2月。观察3年，未见复发。 案例2：刘某某，女，42岁。2年前开始头痛眼胀，时作时止，常伴眼眶胀痛，看书后加重，劳累或熬夜后更甚。近半年来经常左侧头痛，左目视灯光有红绿圈，午后夜间头部灼热感。月经后期，来潮前症状加重。经某医院确诊为单纯性青光眼（左眼）。眼压持续在25～30mmHg。因惧手术，于1974年4月25日来我院治疗。查视力：右眼远1.2，近1.0；左眼远0.9，近0.8。右眼外眼正常。左眼瞳神内如轻烟薄雾状。眼压右眼20mmHg，左眼30mmHg。余未见异常。虽视力暂时尚可，实为青风内障（慢性单纯性青光眼），且月经五十多天未行，胁腹胀痛；舌有瘀点，苔中黄边白，脉弦数。病在厥阴，寒邪上受，以致血凝，热邪内灼，可使血瘀，气机不畅，血水并蓄，神水受伤，肝经气血郁结阻滞，郁则宜舒，结则宜散，阻滞则宜化。方剂：化肝祛瘀汤。5剂。4月30日复诊：头目疼痛减轻，月经来潮，量少，色紫黑，腹腰胁肋胀痛。眼压：右眼20mmHg，左27眼mmHg，苔黄白，脉弦数。原方去苏木、大黄，加丹参15g。10剂。5月11日三诊：诸症若失，视力增进，但精神抑郁，善太息。查视力右眼远视力1.2，近视力1.0，左眼远视力1.0，近视力0.9。外眼正常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。证属肝气郁结，气机不畅所致。改用开郁汤。15剂。5月28日四诊：症状消失，无其他不适。精神爽快，视力平稳，眼压正常，瞳神清亮，展缩自如。改用加减明目地黄汤作为蜜丸，连服2月。随访2年，末见复发。 案例3：黄某某，女，60岁。患高血压已多年，经常头晕头痛。近两年来，右侧头痛，时作时止。去年2月14日晚右侧头痛甚，右眼突然红痛，恶心呕吐。在当地治疗5天无效，转某医院住院确诊为“急性闭角型青光眼”。经药物及抗青光眼手术治疗，虽偏头痛已除，但右眼至今仍不见物。前晚看电影后，突然左偏头痛如劈，目痛如裂，视力锐减。于1976年11月21日来我院治疗。查视力：右眼无光感，左眼指数/眼前。右眼气轮混赤，风轮混浊不清，且有二条赤脉横贯乌睛，隐约可见黄仁呈灰褐色，上方缺损（术后），风轮上方有手术疤痕，瞳神散大呈淡黄色，无展缩能力，此为黄风内障（青光眼绝对期）已无复明希望。左眼胞肿胀，气轮混赤，抱轮尤甚，风轮雾状混浊，瞳神散大，色呈淡绿，无展缩能力，指触眼珠，坚硬如石，此为绿风内障（急性闭角型青光眼）。病虽2日，势重凶危；舌苔黄白，脉弦数。此乃肝郁化火，气火上逆。治法：清肝泻火。方剂：加味龙胆泻肝汤。3剂。外点1%毛果芸香碱滴眼剂。11月24日复诊：头痛眼痛减轻，目赤红肿稍退，视物渐明。查视力左眼远视力0.1，近视力0.1。药已取效，当宗上法。加味龙胆泻肝汤，加石决明20g（先煎）。7剂。12月2日三诊：红肿退去，痛楚全消。但头晕耳鸣，腰膝酸软，夜寐多梦，口苦咽干。查右眼无光感，眼珠轻度萎缩；左眼远视力1.0，近视力0.5。气轮白泽，风轮清莹，瞳神收敛，展缩自如，气色华然，眼压正常，故而视力大明。因患者素有高血压病，嘱服平肝潜阳汤蜜丸。连服3月，巩固疗效。随访3年无复发。 体 会 1．本病病因病机极为复杂。究其主要根源，多由七情内伤，气机不畅，酿成痰湿、瘀血、水邪潴留，阻滞经络，目中真血真气郁滞而成，故眼珠变硬，胀痛之所由来也。 3．《医宗金鉴·眼科心法要诀》云：“外因证属有余，多兼赤痛，当以除风散热为主；内因证属不足，多不赤痛，当以补精益气为主”。若无外来风寒、风热，眼外则无特殊变化。患者自觉或多或少眼部不适，有时视物昏矇，或视灯光有红绿色彩圈。多数在傍晚或午后出现，经过睡眠或充分休息自觉症状消失。少数病人无任何症状，病程经过缓慢，往往病至晚期才发现视力明显减退，成为慢性单纯性青光眼。祖国医学称为乌风障、黑风障。因怒而起者，称为气为怒伤散而不聚之病。缓则治其本，当分别采用柔肝滋阴、舒肝解郁、理肝祛瘀、平肝潜阳、补肝滋肾等治法。俾疏泄有权，肝血充旺，气机通畅，阴阳平衡，目中真气真血运转自如，而目疾渐愈。 4．凡有热便秘者必须加酒炒大黄或玄明粉以通之；无热者顿服蜂蜜以通之。小便短少者，选用车前子、木通、猪苓、茯苓、泽泻、滑石以利之。温肝降逆法的应用，不论眼局部红肿如何，即使是红肿明显，头痛较甚，只要有四肢不温，恶心呕吐，舌质不红，脉沉无热者，即可用之。 5．本病多因竭劳心思，用意太过，忧郁忿恚，暴怒伤肝及阴虚血少，素有头风痰火之人，每多患此。故患者必须心胸开朗，排除一切杂念。勿暴饮暴食，戒烟酒、浓茶，忌辛辣及房事。正如《审视瑶函》所云：“制之之法，岂独药哉，内则清心寡欲，外则惜视缄光”，又曰“至病目者，愈当小心禁戒，即如劳神酒色忿怒诸事，并宜捐弃”，必须及时治疗，坚持服药，方能有效。（《原机启微》）云：“此病最难治。饵服上药，必要积以岁月，必要无饥饱劳役，必要驱七情五贼，必要德性纯粹，庶几易效，不然必废，废则终不复治”。原发性青光眼从肝论治八法，是张怀安多年临床经验之总结。敢陈一得，愿献同道。 十二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变的辨证论治 中心性浆液性脉络膜视网膜病变，在眼底诸病中发病率较高，起病常为急性，治疗不及时易转为慢性，病程缠绵，易于反复发作。本病主要症状为视物模糊，眼前似有固定黑影挡住视线，视物变形及视物黄赤，属祖国医学“视瞻昏渺”、“视瞻有色”、“目茫茫候”、“目黑候”、“云雾移睛”、“视惑”、“视正反斜”等证范畴。多年来张怀安运用中医理论进行辨证和西医辨病相结合，治疗本病，疗效满意。 辨证论治 1．膀胱湿热，蔽阻脉络证 主症：眼前似有黑影遮挡，或伴有视物变形，口干或口干不欲饮，小便频数或小便急痛，尿色黄，大便燥；舌质红，苔黄腻或薄白，脉滑数或细数。眼底检查：黄斑部水肿，在水肿边缘可见圆形、椭圆形或不规则的反射光晕，中心凹光反射消失，在水肿区有黄白色或灰白色圆形渗出小点。治法：清热利湿，佐以益阴。方剂：加味猪苓散（经验方）。药物组成：猪苓10g，萹蓄10g，川木通10g，车前子10g（包煎），滑石10g（包煎），栀子10g，狗脊10g，菊花10g，生地黄15g，苍术10g，桑椹10g，女贞子10g，甘草5g。加减：大便燥结者，加大黄10g～15g（后下）。 2．肾阴不足，相火上炎证 主症：视物模糊，或伴有视物变形，头晕耳鸣，腰脊酸痛，口干咽痛，心烦盗汗，尿黄便干；舌质红，苔少，脉细数。眼底检查：黄斑部水肿，中心凹光反射消失或减弱。在水肿区有黄白色或灰白色圆形渗出小点，或块状渗出物。治法：滋阴补肾，壮水制火。方剂：桑椹地黄汤（经验方）。药物组成：生地黄20g，熟地黄20g，女贞子20g，桑椹20g，黄精15g，玉竹15g，决明子15g，炒麦芽10g，麦冬10g，石斛10g，石决明15g（先煎）。加减：火盛，加蒲公英15g，连翘10g，金银花10g；小便不利，黄斑部水肿甚者，加车前子10g（包煎），赤小豆10g；日久不愈，加鸡血藤10g。 3．肝失调达，气血郁闭证 主症：视物昏渺或伴视物黄赤，情志忧郁，头晕目眩，胸胁胀痛，口苦咽干；舌质红，苔微黄或薄白，脉弦细。眼底检查：黄斑部可见黄白色点状或块状渗出物，中心凹光反射减弱或消失，黄斑部水肿或有或无。治法：疏肝解郁，通经活络。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，白芍10g，茯苓20g，桑寄生10g，决明子10g，栀子10g，黄柏10g，女贞子20g，桑椹20g，牡丹皮10g，白术10g，首乌藤15g，甘草5g。 4．肝肾亏损，目失濡养证 主症：头昏眼花，记忆力差，腰酸耳鸣，遗精；舌质红，苔薄白，脉细数。眼底检查：视网膜脉络膜多呈晚期病变，周围有黑色素沉着。治法：补肝养血，益肾明目。方剂：加减石斛夜光汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，熟地黄15g，女贞子20g，天冬10g，白术10g，麦冬10g，桑椹20g，枸杞子10g，茯苓15g，石斛10g，菟丝子10g，五味子5g，牛膝10g，防风10g，刺蒺藜10g，青葙子10g（包煎）。 病例介绍 案例1：陈某某，男，40岁，省建筑设计院工作。于1978年10月17日就诊。 检查与诊断：右眼视力0.04，左眼1.0+2，外眼正常。右眼底检查：黄斑部可见许多黄白色点状渗出物，周围有一水肿圈，中心凹光反射消失。诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变(右目视瞻有色)。 辨证与治疗：患者自觉头晕，口干但不欲饮，尿短色黄，大便燥结；舌质红，苔薄白，脉滑数。证属湿热内蕴、蔽阻脉络。治宜清热利湿，佐以益阴之品。经服加味猪苓散，加大黄5g（后下），5剂后，大便溏泻，1日2次，视物较前清楚，仍以原方去大黄，服至11月15日。检查右眼视力恢复至0.9+2，自觉头晕、视物稍矇外，其余诸证已愈。眼底检查：黄斑部仍可见少许黄白色小点痕迹，水肿已消退，中心凹光反射清晰可见。舌质红，舌苔薄黄，脉细数。给桑椹地黄汤10剂。12月1日检查，右眼视力1.2，眼底黄斑区渗出物全部吸收，中心凹光反射清，嘱服杞菊地黄丸，调理善后。 案例2：陈某某，男，37岁，益阳市三中电机厂工人。于1979年8月23日就诊。 病史：1979年3月中旬左眼视力锐减，经某医院住院诊断为“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，视力曾一度恢复到0.8，出院8天左眼又复发，右眼视力亦减退，视物黄赤，再经原医院多方治疗而无效。 检查与诊断：右眼视力0.6，左眼0.3；外眼正常。眼底检查：双眼黄斑部有许多黄白色点状及块状渗出物，周围轻度水肿，右眼黄斑部中心凹光反射减弱，左眼黄斑部中心凹光反射消失。诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变(双眼视瞻昏渺，右眼兼视瞻有色)。 辨证与治疗：患者情志忧郁，两胁作痛，口苦咽干；舌质红，苔微黄，脉弦数。综上所述，证属肝失条达，气血郁闭，治宜疏肝解郁，通经活络。方用舒肝明目汤加猪苓10g，泽泻10g。服至9月15日，自觉除视物稍矇外，余无不适。检查：右眼视力1.0，左眼视力0.8。眼底检查：右眼黄斑部仍可见少许黄白色小点痕迹，左眼黄斑部仍有不规则黄色块状渗出物，双眼黄斑部水肿均已消退，中心凹光反射均隐约可见。舌质红，苔薄黄，脉细数。改服桑椹地黄汤。服至10月10日检查：双眼视力均恢复至1.5。眼底检查：右眼黄斑部渗出物已全部吸收，中心凹光反射恢复正常；左眼黄斑部仍可见少许色素沉着，中心凹光反射恢复正常。 体 会 1．本病急性期，多数为膀胱湿热、蔽阻脉络证，或肝失条达、气血郁闭证，这个时期应抓紧治疗，以清利湿热和疏肝解郁为主。急性期过后，肾阴不足、相火上炎证，或肝肾亏损、目失濡养证较多，则应以滋阴补肾、壮水制火和补肝养血、益肾明目为主。但有一部分病例，仅以视力减退为主，全身症状不明显，故应尽可能利用现代医疗设备，详查局部病变。对于黄斑部水肿明显，渗出物较多者，可选用加味猪苓散；视网膜呈晚期病变，周围有黑色素沉着者，选用加减石斛夜光汤，亦可做丸药服用较长时间。把中医辨证和西医辨病有机地结合起来，全面分析才能更有效地提高疗效。 2．虽分为四证辨证，一个病例治疗的不同阶段，证型可不同。如病例1，初为“湿热”治疗后转为“阴虚”。例二，初为“肝郁”治疗后也转为“阴虚”。 3．本病容易复发。中医认为“肝开窍于目”，“肝喜条达”，往往愤怒暴悖或情志抑郁可诱发本病，亦可引起复发。故应劝导病人思想开朗，对有烟酒嗜好者，还应劝其禁酒、戒烟，少食辛辣刺激性食物，加强营养，适当休息，劳逸结合，亦是减少复发的重要手段。 十三、暴盲从肝论治的体会 凡外观端好，视力突然丧失的内眼病，都属“暴盲”范畴。它包括现代医学的视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜脱离、急性视神经炎等。其病因病机，多与肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎、肝肾阴虚、气滞血瘀等有关。故从肝论治本病，有其特殊意义。 1．疏肝解郁法 肝郁气滞，多由情志不畅，气郁不舒，以致气血郁结阻滞。宗《内经》“木郁达之”的治则，采用“郁者舒之，结则散之”，使其条达舒畅。 案例 视网膜脱离 冷某，男，46岁。1979年4月6日就诊。右眼前出现黑影、闪光、视力突然下降15天，左眼“视网膜脱离”，失明20多年。检查：视力：右眼手动/眼前/上方，左眼无光感。右眼外观端好，眼底可见玻璃体轻度混浊，+6D见上方网膜部分呈球形灰白色隆起，血管随网膜的皱襞起伏，未见裂孔，指测眼压稍低。患者素有情志不舒，胸胁胀闷，心烦易怒；舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。证属肝郁气滞，气血郁闭，精气不能上荣于目。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（经验方）加减。药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，牡丹皮10g，女贞子30g，桑椹30g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，丝瓜络5g，甘草5g。50%葡萄糖60ml加维生素C，0.5g，静脉注射，每日2次。嘱卧床休息。治疗10天。右眼视力0.3。原方加丹参10g，又服23剂，右眼视力0.8，眼底可见玻璃体内仍有点状混浊物随眼球活动而飘动，视神经乳头正常，网膜平复，黄斑部较暗。嘱服逍遥丸2个月，静养2个月，以巩固疗效。 2．平肝潜阳法 肝体阴而用阳，其性刚强，主动主升，如谋虑太过，或忧郁恼怒，致肝阴暗耗，肝阳偏亢，治疗应“高者抑之”。《临证指南医案》指出：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。治宜抑肝、镇肝、平肝潜阳。 案例：高血压动脉硬化性眼底出血 李某，女，61岁。1977年4月12日就诊。右眼突然失明4天。检查：视力：右眼光感，左眼0.2。双眼外观正常，右眼玻璃体积血，眼底无法窥及。左眼视网膜动脉明显变细，呈铜丝状，A:V=1:2，交叉压迹明显，黄斑部较暗，中心凹光反射消失。血压180/106mmHg。患者高血压已10多年，素有头晕目眩，耳鸣心悸，夜寐盗汗，口苦咽干；舌质红，苔少，脉弦数。证属阴虚阳亢，血不归经。治法：平肝潜阳。方剂：地龙煎（经验方）。药物组成：地龙10g，生地黄30g，山药20g，白芍10g，泽泻10g，牡丹皮10g，酸枣仁10g，栀子10g，生龙骨20g（先煎），石决明20g（先煎），桑椹30g，知母10g，黄柏10g，女贞子15g，墨旱莲15g。 并配合口服复方降压胶囊，每次1粒，每日3次。 服药10剂，睡眠佳，盗汗止。检查：视力：右眼0.2，左眼0.5。右眼玻璃体积血部分吸收。眼底图象模糊可见。原方去生龙骨、生石决、墨旱莲，加丹参10g，再服16剂，头晕减轻。检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。右眼底出血完全吸收。血压146/86 mmHg。嘱服知柏地黄丸2个月，调理巩固。 3．清肝泻火法 肝以血为体，以气为用。丹溪曰：“气有余便是火”。肝又藏相火，故肝郁易化火，肝经实火，发作急，来势猛。治法：清肝、凉肝、泻肝、泻火，以苦寒之品，直折其势。 案例：急性视神经乳头炎 孙某，男，30岁。1976年8月5日就诊。右眼突然失明3天，伴头痛，以右侧为甚。曾在某医院诊断为“急性视神经乳头炎”。检查：视力：右眼光感，左眼1.2。双眼外观正常。眼底可见，右眼视神经乳头充血，边缘模糊，突起约2D，视盘周围有少量渗出物，动脉正常，静脉怒张。患者性情急躁，稍有不顺则怒，3天前因事情不遂而怒，次日右眼失明。头晕目眩，前额胀痛，口苦咽干，食欲不振；舌质红，舌苔黄厚而腻，脉弦数有力。证属肝经实火。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。药物组成：龙胆10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地黄20g，车前子（包煎）10g，泽泻10g，当归10g，钩藤10g（后下），蔓荆子10g，石决明（先煎）20g，甘草5g。 服药4剂后，诸症见好，右眼视力：0.04，前方已获效，再以原方减黄芩，加郁金10g，又15剂，右眼视力提高到1.0。嘱服逍遥丸1个月，以善其后。 4．滋养肝肾法 肝藏血，肾藏精，肝赖肾精的滋养，肾得肝血而精充。肝开窍于目，瞳神属肾，肝肾阴虚，精血亏损，目失濡养。“虚则补之”，“损者益之”，采用滋养肝肾法。 案例：视网膜静脉周围炎 彭某，女，24岁。1977年3月26日就诊。1977年1月16日突然视力下降，曾在外院诊断为“双眼视网膜静脉周围炎，左眼底出血”。经治疗左眼视力由手动/眼前，恢复到0.2，昨天早晨起床时又突然失明。检查：视力：右眼1.0，左眼光感。双眼外观正常。右眼底可见颞上支静脉有白线包绕，静脉轻度曲张，粗细不匀，下方有2块约1/3视盘大小不规则出血，呈暗红色，周边部可见大小不等的灰白色且边缘不清的斑块。左眼玻璃体积血，眼底一片黑，无法窥见。手热心烦，口干欲饮，夜热盗汗；舌质红，苔黄，脉细数。证属阴虚火旺，虚火上炎，迫血外溢。治则：急则治其标。先用凉血止血法。方剂：犀角地黄汤加减。药物组成：水牛角15g(先煎)，生地黄20g，赤芍10g，牡丹皮10g，黑栀子10g，大蓟炭10g，茜草炭10g，大黄炭10g，白茅根15g。 服药6剂，视力：右眼1.0，左眼0.02，仍五心烦热，夜热盗汗。证属肝肾阴虚。治法：滋养肝肾。方剂：清肝明目汤（经验方）加减。药物组成：生地黄30g，山茱萸6g，柴胡6g，白芍10g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，知母10g，黑栀子10g，酸枣仁10g，桑椹30g，墨旱莲15g。 连服20剂，证有好转。视力：右眼1.5，左眼0.6。上方加减再进30剂。双眼视力均达1.5。右眼底正常，左眼玻璃体轻度混浊，周边部静脉血管部分伴有白线。嘱服杞菊地黄丸2个月。1980年5月随访，未见复发。5．舒肝祛瘀法 气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻络，血脉不畅，致目失血养而成暴盲。病情急重，急需攻伐，行气破血，以治其标。但因“不知克敌者存乎将，祛邪者赖乎正”，若瘀滞渐行，则应加入补气、活血之品，扶正祛邪，调整机体气血功能。 案例：视网膜中央动脉阻塞 任某，男，30岁。1976年10月5日就诊。左眼鼻侧下方突然看不见5天，曾在外院诊断为“左眼视网膜动脉阻塞（颞上支）”。检查：视力：右眼1.5，左眼0.02。双眼外观正常，左眼视神经乳头颞侧边缘，颞上支动脉显著变细，该处网膜色泽淡，黄斑部暗，中心凹反光不清。血压146/108mmHg。左侧额部及眼眶胀痛，伴胸闷心烦，心悸失眠，入暮潮热；舌质紫暗，舌下有瘀点，脉涩。证属气滞血瘀，脉络阻滞。治法：舒肝祛瘀。方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。药物组成：生地黄30g，赤芍10g，当归10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，牛膝10g，柴胡10g，桔梗10g，三棱10g，莪术10g，水蛭5g，青皮10g，甘草5g，三七粉3g（兑服）。 服药20剂，症见好转，左眼视力0.6／上方。原方去三棱、莪术、水蛭，加黄芪30g，党参15g，又22剂，诸症若失。双眼视力均1.5。左眼底可见视盘颞上支动脉有白线包绕，黄斑部上方有少许黄色渗出物，中心凹光反射清晰。血压130/86mmHg。嘱服杞菊地黄丸2个月，以善其后，随访3年，未见复发。 体 会 1．暴盲与青盲的区别在于，青盲是逐渐失明，本病是突然失明。本病具有“外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也”的病症特征。凡阴阳平衡失调，脏腑功能失调，邪气阻塞脉络，精气不能上注于目，遂可成为暴盲。 2．目虽赖五脏六腑之精华滋养，但与肝的关系尤为密切。足厥阴肝经，连目系，上出额；其支者，从目系，下颊里。《灵枢·脉度篇》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。《素问·金匮真言论》云：“肝，开窍于目”。《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视”，这说明眼能视万物，别黑白，审长短，与肝有密切的关系。肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，肝喜条达，主疏泄，对气机的升降调畅，血液的贮藏调节，有重要的作用。“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。肝伤则目失所养，眼目不利甚至失明。 十四、从肝治疗暴盲的经验 暴盲是指外观端好，猝然一眼或双眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。患眼外观虽无明显异常，但瞳内病变却多种多样，常见于视网膜血管阻塞、视网膜静脉周围炎、急性视神经炎、视网膜脱离等。张怀安认为本病虽病因病机复杂，但无不与肝有关，临床多从肝论治，每获良效，录张怀安治疗暴盲病案数则，以飨同道。 1．平肝潜阳治视网膜中央静脉阻塞 邓某，男，56岁。1986年10月17日初诊。患者左眼视力突然下降20余天。素有高血压病，常头痛眩晕，耳鸣耳聋，心烦易怒，失眠多梦。查视力：右眼1.2，左眼0.2。双眼外观端好。左眼底视神经乳头充血，颞侧边界模糊，视网膜动脉变细，反光增强，颞上支静脉迂曲、怒张，网膜出血呈火焰状，并伴有少量渗出物；舌质红，舌苔黄，脉弦细数。西医诊断：视网膜中央静脉阻塞（左眼）。中医诊断：暴盲（左眼）。证属肾阴不足、肝阳上亢。治法：平肝潜阳，养阴通络。方剂：地龙丹参通脉汤（经验方）。药物组成：地龙15g，丹参15g，生地黄20g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎），决明子20g，知母10g，黄柏10g，牛膝10g，茯苓20g，茺蔚子15g，木贼6g，夏枯草10g。服药7剂，头痛眩晕减轻，视物较清，原方先后减黄柏、知母、木贼、夏枯草，加白芍10g，菊花10g，熟地黄10g，山茱萸10g，桃仁10g。服药85剂，自觉症状消失。左眼视力提高到0.8，眼底血管基本恢复正常，出血及渗出吸收，未再出血。嘱服杞菊地黄丸，以善其后。 按：视网膜静脉阻塞，是以视网膜静脉明显怒张和广泛火焰状出血，视网膜水肿和视力下降为特征的严重眼病。张怀安认为此多为肾阴不足，肝阳上亢致脉络受阻，血不归经，溢于络外而成。常采用地龙丹参通脉汤，地龙、石决明、钩藤之属平肝潜阳、息风通络；丹参、牛膝、茺蔚子之类活血祛瘀。2．滋阴降火治视网膜静脉周围炎 谭某，男，20岁。1985年9月28日初诊。患者双眼底反复出血，视力下降1年。伴唇红颧赤，口苦咽干，眩晕，腰酸梦遗，手心发热。查视力：右眼0.3，左0.1。双眼玻璃体内有条状及块状混浊物飘动，视网膜静脉充盈迂曲，有白鞘伴行，视网膜有火焰状出血及灰白色渗出物。舌质红，苔黄，脉弦数。西医诊断：视网膜静脉周围炎（双眼）。中医诊断：暴盲（双眼）。证属肝肾阴虚，虚火上炎。治法：滋阴降火、补益肝肾。方剂：知柏地黄二至汤加减。药物组成：生地黄20g，山药15g，茯苓20g，泽泻10g，山茱萸6g，知母10g，黄柏10g，女贞子20g，墨旱莲20g，桑椹20g，白及10g。服药7剂，诸症悉减。视物较明。原方先后减知母、黄柏、白及、生地黄，加熟地黄10g，牡丹皮10g，石决明20g（先煎），木贼5g。共服药72剂。双眼视力提高到均为1.0，双眼底静脉形态基本恢复正常，出血吸收。 按：视网膜静脉周围炎是以视网膜出血和视网膜静脉的改变为特征的眼底病，常双眼先后发病，多见于男性青年，易反复发作。张怀安认为多因阴虚火旺、虚火上炎，导致血不循经而溢于络外。常采用知柏地黄二至汤加减，取知柏地黄汤以滋阴降火，合二至丸，不但加强滋阴降火，补益肝肾之效，还可凉血止血，减少其复发率。 3．清肝泻火治疗视神经视网膜炎 谢某，女，36岁。1987年8月2日初诊。患者双眼视力突然下降12天。眼球压痛，眼球转动时感眼球后疼痛，头痛目眩，心烦，胁痛口苦，大便秘结，小便色黄。查视力：右眼0.2，左眼手动/眼前。双眼外观端好。眼底检查：双眼视盘充血，边缘模糊，水肿约+2D，，视盘附近有出血斑，后极部有少量渗出，视网膜静脉扩张。舌质红，苔黄厚，脉弦。西医诊断：急性视神经视网膜炎（双眼）。中医诊断：暴盲（双眼）。证属肝胆火盛。治法：清肝泻火。方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。药物组成：龙胆10g，栀子12g，黄芩10g，柴胡10g，泽泻10g，木通10g，车前子12g（包煎），当归10g，生地黄20g，夏枯草15g，大黄10g（后下），甘草5g。服5剂，便通症减。原方去大黄，加石决明15g（先煎）。又服10剂，双眼视力均达0.5，视盘充血、水肿减轻，视网膜出血吸收。仍胁痛口苦；舌尖下有瘀点，脉弦。此属肝气郁结、气滞血瘀。治法：疏肝解郁，活血化瘀。方剂：逍遥散加减。药物组成：当归10g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，牡丹皮10g，丹参15g，赤芍10g，白芍10g，川芎6g，红花5g，生地黄15g，甘草5g。先后去红花、川芎；加熟地黄15g，石菖蒲10g，枸杞子10g。共服药45剂，双眼视力均达1.2。 按：视神经视网膜炎是眼内段的视神经炎蔓延至视网膜后极部的病症。其表现为视功能障碍，视神经乳头充血，边缘模糊，视网膜后极部可见血管扩张或伴水肿、出血及渗出。张怀安认为该例患者，肝胆火盛的症状明显，起病急，来势凶，应以龙胆泻肝汤，直折其火，并加大黄通便泻火。但因此方为苦寒之剂，应中病即止。如肝胆之火已去，可继服逍遥散加减，舒肝解郁，使肝气条达，气血和畅，眼病自愈。 4．疏肝解郁治疗视网膜脱离 江某，女，38岁。1985年3 月18日初诊。右眼视网膜脱离，已手术月余，现仍闪光，视物变形，伴精神抑郁，胸胁满闷，口微苦。查视力：右眼0.2，左眼1.0。检查眼底：右眼视网膜下方水肿，隆起约+5D，眼球转动时有浮动感，未见裂孔。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。治法：疏肝解郁。西医诊断：视网膜脱离（右眼）。中医诊断：暴盲（右眼）。证属肝气郁滞。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓30g，白术10g，牡丹皮10g，桑椹20g，栀子10g，女贞子10g，决明子15g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草5g。服药15剂，上症减轻。先后减栀子，加枸杞子10g，石菖蒲10g，生地黄15g。服药36剂，右眼视网膜复位，矫正视力达0.9。 按：视网膜脱离是视网膜的神经上皮层和色素上皮层细胞层相互分离的一种病理状态。张怀安认为若能找到裂孔者，应先行手术，术后再服中药。若术后积液不退，或找不到裂孔者，应积极治疗。服中药对促进积液吸收，网膜复位，防止复发有一定的作用。此例为肝气郁结，疏泄失职，气机阻滞，上犯于目，采用舒肝明目汤，并重用茯苓，意在利水，以促进网膜积液消退，使其复原。 15．糖尿病性视网膜病变中医治疗体会 糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。张怀安根据消渴症“津涸热淫”的病理特点，采用养阴清热、凉血活血等法治疗本病，每多获效，介绍如下。 1．养阴清热，益气生津法 消渴病阳明热盛，损伤胃阴，阴虚火浮，肺胃阴伤，治节失职，运化失司，水谷精微不能充养五脏六腑，故不唯阴伤，气亦暗耗，虚火上炎，灼伤目络，迫血妄行。症见视网膜出血、水肿、渗出，多饮多尿，多食善饥，形体消瘦；舌质红，舌苔黄燥，脉弦数。证属：胃炎熏灼，肺燥津伤。治法：养阴清热，益气生津。方剂：养阴益气汤（经验方）。药物组成：生地黄30g，玄参20g，麦冬15g，天冬15g，玉竹20g，知母10g，生石膏30g（先煎），黄芪20g，甘草5g。 案例：刘某，女，53岁。1983年6月9日就诊。双眼前有黑影，视力下降2月余。前年起常口干舌燥，烦渴多饮，小便频数，大便燥结，曾诊断为“糖尿病”。查视力：右眼0.6，左眼0.5。双眼外观端好。眼底：双眼玻璃体絮状混浊（++），视盘边界清，颞侧色稍淡，动静脉管径比例为2:3，黄斑部周围小血管弯曲度增强，末梢有多数小球状、针尖大小、边界明显的血管瘤，左眼颞上支静脉旁有小片状出血。血压150/90mmHg。空腹血糖210mg％，尿糖（++）。舌质红，苔黄燥，脉弦数。诊断：糖尿病性视网膜病变（双眼）。证属胃火熏灼，肺燥津伤。治法：养阴清热、益气生津。方剂：养阴益气汤，加白茅根10g，槐花炭10g，大黄10g，芒硝10g（后下）。服药3剂，便通症减，原方减大黄、芒硝，先后加葛根10g，枸杞子10g，石决明20g(包煎)，菊花10g。1983年9月16日检查：视力1.2（双眼），眼底基本正常，空腹血糖100mg％，尿糖阴性。 2．凉血活血，养阴生津法 消渴病迁延日久，热邪耗炼营血，致血瘀目络。症见视网膜出血，血色暗红，久不吸收，甚者玻璃体积血，面色黧黑，躯干四肢时有刺痛，固定不移；舌紫暗，或有瘀斑瘀点，苔黄，脉细涩。证属：胃火阴伤，虚火上炎。治法：凉血活血、养阴生津。方剂：加减犀角地黄汤（经验方）。药物组成：水牛角30g（先煎），生地黄30g，白芍15g，牡丹皮10g，丹参15g，麦冬15g，玄参15g，三七粉3g（冲服）。 案例：陈某，男，58岁。1984年2月8日就诊。双眼视力下降3月余。口渴多饮，消谷善饥，躯干四肢时有刺痛，诊断为“糖尿病”已3年。查视力：右眼0.5，左眼0.4。双眼晶状体周边混浊，视盘边界清，左眼颞侧有小血管增生，动脉细，静脉充盈、迂曲，动静脉管径比例为1:2，双眼视网膜上可见多数散在的点、片状渗出性出血。血压158/95mmHg，空腹血糖250mg%，尿糖（+++）。舌紫暗，脉细涩。诊断：糖尿病性视网膜病变（双眼），证属肺胃伤阴，虚火上炎。治法：凉血活血，养阴生津。方剂：加减犀角地黄汤，加知母10g，生石膏30g（先煎），黄芩10g，黄连5g。服药10剂，症减视明。续用加减犀角地黄汤，加昆布10g，海藻10g，浙贝母10g。共65剂，双眼底出血吸收，视力恢复至右眼1.0，左眼0.8。复查血糖、尿糖3次，均在正常范围。 3．补肾壮水，润燥生津法 肾阴不足，虚火上炎，灼伤肺阴。肺肾阴伤，治节失司，固摄无权，水谷精微不能敷布周身，转而直入膀胱而下。症见视网膜出血、渗出、水肿或机化，多饮多尿，尿如膏脂，腰膝酸软，倦怠无力。舌质红，苔少，脉细数。治法：补肾壮水，润燥生津。方剂：知柏地黄二至汤（经验方）。药物组成：女贞子20g，墨旱莲20g，知母10g，黄柏10g，熟地黄30g，山药20g，茯苓20g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸10g。 案例：彭某，女，60岁。1984年7月26日就诊。双眼视力下降半年余。口渴喜饮，小便频数，尿如膏脂，腰膝酸软，历时8年。内科诊断为“糖尿病”。查视力：右眼0.02，左眼0.3。双眼晶状体混浊，右眼底窥不及，左眼视盘边清，颞侧色稍淡，视网膜有大量出血，颞下部有白色渗出斑。血压180/90mmHg，空腹血糖280mg%，尿糖（++）。舌质红，苔少，脉细数。诊断：糖尿病性视网膜病变（双眼）。证属肺肾阴虚，虚火上炎。治法：补肾壮水，润燥生津。方剂：知柏地黄二至汤，先后加石决明20g（先煎），牡蛎10g（先煎），黄精10g，制何首乌10g，黄芪10g。共服85剂，右眼可见眼底模糊图象，左眼底出血、渗出吸收，右眼视力0.1，左眼视力0.7。查空腹血糖90mg%，尿糖阴性。全身症状好转，嘱服杞菊地黄丸2个月，以巩固疗效。 体 会 1．糖尿病性视网膜病变是消渴病严重并发症之一，《儒门事亲．三消论》云：“夫消渴者，多变聋盲，疮痒，痤痱之类”。《证治要诀》也云：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”。由此可见糖尿病性视网膜病变的出血、渗出、水肿，多属阴虚燥热、精血亏耗、火灼目络而成。轻者视瞻昏渺，重者逐渐失明而成青盲，若视网膜动脉栓塞，视力可突然丧失而成暴盲。 2．血不利即为水。视网膜出血的同时常伴水肿、渗出。由于眼底出血的各个阶段病变部位的不同，时间长短各异，渗出物又可分为新鲜与陈旧，硬性与软性。新鲜出血，呈火焰状位于浅层者，多属阳明胃火上燔，养阴益气汤中重用石膏、知母，选加白茅根、藕节、槐花炭等凉血止血；血色紫红呈团状、片状位于深层者，多属瘀热在里，养阴益气汤加黄连、黄芩、黄柏；大便秘结酌加大黄、芒硝。陈旧出血，血色暗红或玻璃体积血，久不吸收，宜凉血止血、祛瘀生新，加减犀角地黄汤加蒲黄；视网膜水肿、渗出明显，选加茯苓、泽泻、车前子利水消肿；硬性渗出，选加昆布、海藻、贝母、石决明、牡蛎、夏枯草软坚散结。眼底反复出血，结缔组织增生，宜用知柏地黄二至汤，补肾壮水、润燥生津。盖水壮则火灭，血无火迫，则自然清宁无恙。 3．辨证论治，可与现代中药研究相结合，既针对证，又针对病，有利于提高疗效。据报道：补气药中黄芪、山药、白术、黄精；补血药中熟地黄、何首乌、枸杞子；养阴药中生地黄、玄参、麦冬、玉竹；补阳药中淫羊藿、沙蒺藜；清热药中黄柏、知母、地骨皮；生津止渴药中天花粉、葛根；利尿药中泽泻等均有不同程度的降糖作用。黄芪配山药降尿糖；苍术配玄参，薏苡仁配绿豆衣降血糖。凡符合辨证要求的均可选用。 4．本病须经较长时间治疗，自始至终以保津防燥为主，盖津液生而肝气和，阳光才能内敛。本病除控制饮食外，还要心胸开朗，精神愉快，才能收到较好的效果。 视网膜脱离，是指视网膜的神经上皮层与色素上皮层分离，有原发性和继发性两大类。“视网膜”在祖国医学名“视衣”，本病属“暴盲”范畴。近年来国内外对原发性视网膜脱离多采用手术治疗封闭裂孔，收到一定疗效。但对找不到裂孔者，早期手术治疗有一定的困难。张怀安对不宜手术的病例及术后网膜下积液不退者，采用中药治疗，每多获效，现介绍辨治七法。 1．疏肝解郁法 主症：眼前黑花，或如垂黑幕，视衣脱落。伴头晕目眩，胸胁闷痛，嗳气太息，口苦咽干；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。此为肝气郁结，疏泄失职，气机阻滞，上犯于目。治法：疏肝解郁。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草５g。或用加味小柴胡汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，当归10g，茯苓10g，桃仁10g，红花5g，黄连5g，瓜蒌10g，甘草3g，生姜10g，大枣10g。 2．清热利湿法 主症：眼前云雾动荡，或如垂黑幕，视物变形，视衣脱落。伴头重体倦，胸闷泛恶，溺短而赤，大便或秘或溏；舌质红苔黄腻，脉弦数或弦缓。此为湿热蕴脾，清气不升，浊气上泛，清窍闭塞。治法：清热利湿。方剂：加味猪苓散（经验方）。药物组成：猪苓10g，栀子10g，木通10g，萹蓄10g，滑石10g（包煎），车前子10g（包煎），狗脊10g，菊花10g，桑椹10g，生地黄15g，苍术10g，女贞子10g，甘草3g。大便溏，减生地黄；大便秘结加炒大黄10g。或加味清热渗湿汤（经验方）。药物组成：黄柏10g，黄连5g，茯苓10g，泽泻10g，苍术10g，白术10g，猪苓10g，车前子（包煎）10g，甘草3g。 3．益气健脾法 主症：视直如曲，或神光自现，视衣脱落。伴少气懒言，四肢无力，食欲不振，腹胀便溏；舌淡苔白，脉缓弱。此为脾肺气虚，水湿潴留，上犯于目。治法：益气固肺，健脾渗湿。方剂：保元六君子汤（《寿世保元》）。药物组成：黄芪10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，陈皮5g，半夏10g，肉桂粉2g（冲服），甘草3g。或生脉散（《医学启源》）合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。药物组成：党参10g，麦冬10g，五味子5g，茯苓10g，白术10g，扁豆10g，陈皮5g，山药10g，莲子10g，薏苡仁10g，砂仁5g，桔梗10g，炙甘草5g。 4．化痰行湿法 主症：眼前蝇花飞舞，或视物颠倒，视衣脱落。伴头晕目眩，心烦失眠，胸胁满闷，口苦咽干，大便或秘或溏，小便黄；舌质淡红，苔黄腻或白滑，脉滑数。此为肝胃不和，痰湿上扰清窍，视衣脱落。治法：燥湿化痰。方剂：加味温胆汤（经验方）。药物组成：半夏10g，茯苓10g，陈皮5g，枳实10g，竹茹10g，猪苓10g，泽泻10g，龙胆10g，夏枯草10g，柴胡10g，甘草10g。或化痰祛湿汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，白术10g，泽泻10g，猪苓10g，车前子（包煎）10g，甘草5g。 5．温补脾肾法 主症：视物变形，神光自现，眼球变软，视衣脱落。伴形寒肢冷，少气懒言，腰膝酸软，纳少便溏，或五更泄泻；舌淡苔白，脉沉细无力。此为脾肾阳虚，水湿潴留，上犯于目。治法：温阳利水，健脾固肾。方剂：加味真武汤（经验方）。药物组成：茯苓10g，白术10g，白芍10g，制附子6g（先煎），猪苓10g，黄芪15g，党参10g，覆盆子10g，淫羊藿10g，桂枝5g。或加味理中汤（经验方）。药物组成：党参10g，白术10g，茯苓10g，干姜3g，制附子6g，陈皮5g，细辛3g，茺蔚子10g，防风10g，甘草3g。 主症：头目撞击后，症见脉络瘀阻，眼珠刺痛，视衣脱落，伴头痛；舌质紫暗，或舌上有瘀点瘀斑，脉涩。此为脉络受损，风邪外袭，气血瘀阻，损伤视衣。治法：祛风益损，活血祛瘀。方剂：加味除风益损汤（经验方）。药物组成：熟地黄10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，藁本10g，前胡10g，防风10g，茯苓15g，三七粉3g（冲服）。或清上瘀血汤（《证治准绳》）。药物组成：羌活10g，独活5g，连翘10g，桔梗10g，枳壳10g，赤芍10g，当归10g，栀子10g，黄芩10g，甘草5g，川芎5g，桃仁10g，红花5g，苏木10g，大黄10g（后下），生地黄15g。老酒、童便煎服。 7．滋补肝肾法 主症：眼前黑花飞舞，或视物变形，视衣脱落。伴头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干口燥，五心烦热，男子遗精，女子月经量少；舌红苔少，脉细数。此为肝肾阴虚，目失所养。治法：滋补肝肾。方剂：滋补肝肾活血汤（经验方）。药物组成：熟地黄10g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，枸杞子10g，菊花10g，当归10g，丹参10g，柴胡10g。或加味四物五子汤（经验方）。药物组成：熟地黄10g，白芍10g，当归10g，川芎5g，地肤子10g，菟丝子10g，覆盆子10g，枸杞子10g，车前子（包煎）10g，赤芍10g，牡丹皮10g。 体 会 视衣结构复杂、精细、脆弱，全赖五脏六腑之精气濡养。《素问· 经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由此可见在正常情况下，水液从胃的受纳，脾的转输，肺的输布，肝的疏泄，肾的气化，通过三焦，运行于脏腑，浊者化为汗与尿排出体外。若脏腑功能失调，津液失用，积而成湿，水湿上犯于目，视衣被水湿阻隔，不能受精气濡养，间隙积液而分离。故本病治疗总的原则是调整脏腑功能，使水湿化，气血和，精气充。既要重视全身情况辨证，又要结合局部病变而选方用药。对于视衣脱离骤起者，则应嘱其卧床休息，有助于视衣复位。 十七、辨证论治视神经萎缩的经验 张怀安认为：视神经萎缩多因先天禀赋不足；或久病体虚，气血不足；或劳伤肝肾，精气亏损，而目系失养；或肝郁气滞，气机不达；或外伤头目，经络受损，气滞血阻等而致目络瘀滞，玄府闭塞导致。病因及全身病机虽有多端，但究其根源在于五脏功能失调，尤其是与肝、肾、脾脏功能失调密切相关；局部病机主要有二：一为目系失养，一为目络瘀阻。张怀安将视神经萎缩常分为5证论治，并同时配合针刺治疗。 治疗经验 1．肝郁气滞证 主症：视物昏矇，渐至失明；眼底见视盘色白，或有病理性凹陷如杯；兼情志抑郁，胸胁胀痛，食少太息，口苦。舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。证属：肝郁气滞证。治法：疏肝解郁，健脾明目。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，牡丹皮10g，桑椹20g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤15g，甘草5g。加减：若有热象者，加黄柏10g，炒栀子10g，菊花10g，以清热明目；因肝郁而阴血亏虚较甚者，加熟地黄20g，女贞子15g，以滋阴养血；气血瘀滞者，加川芎5g，丹参10g，青皮10g，红花5g，石菖蒲10g，以行气化瘀开窍。 2．肝肾阴虚证 主症：视力渐降，甚者失明，眼外观无异；眼底见视盘色淡，边缘清或不清；全身见有腰膝酸软，头晕耳鸣；舌质淡红，苔白，脉弦细。证属肝肾阴虚证。治法：滋阴补肾，养肝明目。方剂：益阴补肾汤（经验方）加减。药物组成：生地黄15～30g，熟地黄15～30g，牡丹皮10g，山药10g，茯苓15g，泽泻10g，柴胡10g，当归10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，五味子5g。水煎服。加减：若五心烦热，口燥咽干者，加黄柏10g，知母10g，以清热泻火；失眠多梦者，加酸枣仁10g，首乌藤10g，以养心安神。 3．心营亏损证 主症：视力缓降，时有波动，渐至视物困难；眼底见视盘苍白或灰白，血管变细；兼有眩晕心烦，怔忡健忘，梦扰难寐；舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。证属：心营亏损证。治法：滋阴养血，补心宁神。方剂：补心明目汤（经验方）。药物组成：生地黄15～30g，熟地黄15～30g，党参10g，玄参15g，丹参15g，茯苓10g，桔梗10g，远志6g，天冬10g，麦冬10g，当归10g，白芍10g，白术10g，黄芪15g，五味子5g，酸枣仁10g，柏子仁10g。加减：眼内血管细者，加鸡血藤10g，石菖蒲10g，以活血开窍；便秘者，加生何首乌10g，以益阴润便。 4．久热伤阴证 主症：此证型多见于小儿，视力突然丧失，常发生于热病后。症见余热不退，目昏神呆，口渴心烦，间有眼珠上翻或惊厥等；舌质红绛，苔黄，脉细数。治法：清营解毒，泄热滋阴。方剂：清营明目汤。（经验方）。药物组成：水牛角10g（先煎），山羊角5g（先煎），生地黄10g，丹参10g，玄参10g，连翘10g，黄连5g，麦冬10g，僵蚕5g，全蝎3g，蝉蜕3g，钩藤10g（后下），金银花10g，竹叶5g。加减：偶有神昏抽搐者，加石菖蒲10g，地龙10g，增强通络化瘀开窍之力；久病体虚加太子参10g，枸杞子10g，杜仲6g，以补益脏腑精气。 5．血虚生风证 症状：由于外伤，或衄血、便血，或妇女产后崩漏失血过多，其眼失明或视力锐减，眼珠作痛，或午后目珠涩痛，牵引眉骨；眼底见视盘苍白或灰白，血管变细；面白唇淡；舌质淡红，苔薄白，脉细弱。证属血虚生风证。治法：养血滋阴，活血祛风。方剂：补血明目汤（经验方）。药物组成：熟地黄15～30g，生地黄15～30g，黄芪15～30g，川芎5g，当归10g，白术10g，天冬10g，羌活10g，防风10g，牛膝10g，白芍10g，丹参15g，炙甘草6g。加减：视物不清，眼痛者，加鸡血藤10g，石菖蒲10g，以活血开窍；便秘者，加生何首乌10g，以益阴润便；失眠者，加首乌藤10g，柏子仁10g，茯神15g，以宁心安神。 针刺：局部俞穴取攒竹、上睛明、下睛明、球后、丝竹空、承泣，远端取肝俞、肾俞、脾俞、命门、足三里、光明等。每次局部取1～2穴，远端取2～3穴，隔日1次，并在背俞穴、下肢穴加灸法。 病案介绍 案例1：李某某，女，18岁，学生。于1985年8月20日就诊。主诉：双眼视力下降6个月。患者双眼视力下降，头部CT检查未发现异常。诊断：视神经萎缩(双眼)。曾予地塞米松球后注射，维生素B１、维生素B12肌注，口服肌苷片、三磷酸腺苷、烟酸、地巴唑等治疗，未能控制病情，视力从0.6下降至0.3。患者情志抑郁，月经不调，胸胁胀痛，食少太息，口苦。检查视力：右眼：0.3，左眼：0.4。双眼外观无异常。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg。双眼视野均向心性缩小，有中心暗点。双眼眼底视盘色苍白，边界清楚，筛板可见，视网膜血管大小比例正常，黄斑部暗，中心凹光反射弱；舌质红，苔少，脉弦细。诊断：西医诊断：视神经萎缩(双眼)。中医辨证：肝郁气滞证。治法：疏肝解郁，健脾明目。方剂：舒肝明目汤（经验方）。药物组成：当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，白术10g，牡丹皮10g，栀子10g，桑椹10g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤10g，甘草５g。水煎，每日1剂，分２次温服。并配合针灸治疗。原方先后去栀子，加菊花10g，熟地黄10g，川芎5g，丹参10g，青皮10g，石菖蒲10g。共服药90剂，针灸45次，于1985年11月25日检查，患者全身无不适，精神愉快，视力右眼：0.8,左眼：1.0，但双眼底视盘颜色仍苍白。恢复学业，改服舒肝明目丸，并嘱其定期复查。 按语：本案张怀安根据四诊合参，辨为肝郁气滞证。采用疏肝解郁，健脾明目法，方用舒肝明目汤加减，并配合针灸治疗。舒肝明目汤是张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由逍遥散衍化而来，方中柴胡疏肝解郁，清热镇痛，配合当归、白芍养血柔肝，调和气血；柴胡升阳散热，配白芍以平肝，而使肝气条达；白术、甘草和中健脾；茯苓清热利湿，助甘草、白术以健脾，配首乌藤令心气安宁；牡丹皮清肝经郁热，决明子清肝明目；桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾，滋养肾精。诸药合用，补而不滞，滋腻而不生湿。本方合疏肝、健脾、益肾为一炉，以舒肝解郁、舒畅气机为先，健脾渗湿、补益脾土为本，滋养肝脾、益精明目为根，共奏舒肝解郁明目、利湿健脾、补益肝肾之功。因此凡属肝郁气滞，脾失健运，肝肾不足之瞳神疾病，诸如原发性开角型青光眼、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑变性、原发性视网膜色素变性、视神经炎、视神经萎缩等眼病，均可采用本方加减治之，疗效颇佳。 案例2：郑某某，42岁，干部。于1992年8月15日就诊。主诉：视力渐降4个月。患者双眼视力下降，头部CT检查未发现异常。诊断：视神经萎缩(双眼)。予维生素B1、维生素B12肌注，口服肌苷片、三磷酸腺苷、烟酸、维生素AD胶丸等治疗，未能控制病情。全身见有腰膝酸软，头晕耳鸣。检查视力：右眼：0.3，左眼：0.2。眼外观正常。双眼视野向心性缩小。双眼底视盘苍白，边界清楚，血管正常，视杯可见筛孔。视觉诱发电位：双眼P波潜时延长、波峰下降。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。诊断：西医诊断：视神经萎缩(双眼)。中医辨证：肝肾阴虚证。治法：滋阴补肾，养肝明目。方用益阴补肾汤（经验方）。药物组成：生地黄20g，熟地黄25g，牡丹皮10g，山药10g，茯苓15g，泽泻10g，当归10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，五味子5g。水煎，每日1剂，分２次温服。同时配合针灸治疗。原方先后加川芎5g，山楂10g，毛冬青10g，石菖蒲10g，菊花10g。共服药180剂，针灸100次，1993年4月25日检查，患者全身无不适，精神愉快，视力右眼：0.8，左眼：0.6。双眼视野扩大，但视盘颜色仍微白。改服杞菊地黄丸，并嘱其定期复查。 按语：本案张怀安根据四诊合参，辨为肝肾阴虚证。采用滋阴补肾，养肝明目，方用益阴补肾汤加减，并配合针灸治疗。益阴补肾汤也是张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由六味地黄丸衍化而来，方中用六味地黄丸滋补肝肾，加生地黄、熟地黄补肾水，滋真阴；加五味子敛肺补肾；加当归、丹参以活血化瘀；加菊花清肝明目；柴胡以引药入肝。因此，凡属肝肾阴虚证的原发性开角型青光眼、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑变性、原发性视网膜色素变性、视神经萎缩等眼病，均可采用本方加减治之，疗效颇佳。 案例3：何某某，19岁，学生。于1993年2月25日就诊。主诉：视力渐降8个月。患者双眼视力下降，头部CT检查未发现异常。诊断为视神经萎缩(双眼)。给予维生素B1、维生素B12肌注，口服泼尼松、肌苷片、三磷酸腺苷、烟酸等治疗，未能控制病情。全身兼见眩晕心烦，怔忡健忘，梦扰难寐。检查视力：右眼：0.5，左眼：0.6；眼外观正常。双眼视野向心性缩小。视觉诱发电位，双眼P波潜时延长、波峰下降。双眼底视盘苍白，边界清楚，可见筛孔，血管大小比例正常，黄斑部紊乱，中心凹光反射不见。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。诊断：西医诊断：视神经萎缩(双眼)。中医辨证：心营亏损证。治法：滋阴养血，补心宁神。方用补心明目汤（经验方）。药物组成：生地黄15g，熟地黄15g，党参10g，玄参15g，丹参15g，茯苓15g，桔梗10g，远志6g，天冬10g，麦冬10g，当归10g，白芍10g，白术10g，黄芪10g，五味子5g，酸枣仁10g，柏子仁10g。水煎，每日1剂，分２次温服。同时配合针灸治疗。原方先后加山楂、毛冬青、鸡血藤、石菖蒲、枸杞子、菊花等。共服药180剂，针灸100余次。1993年6月1日检查，患者全身无不适，精神愉快，视力右眼：0.8，左眼：0.9，双眼视野扩大，但视盘颜色仍微白。改服石斛夜光丸，并嘱其定期复查。 按语：本案张怀安根据四诊合参，辨证为心营亏损证。采用滋阴养血，补心宁神。方用补心明目汤加减，并配合针灸治疗而取效。补心明目汤方由天王补心丹衍化而来，方中生地黄、熟地黄补肾水，滋肾阴；茯苓健脾渗湿；酸枣仁、远志、柏子仁养心安神；黄芪、党参、白术大补气血；当归、丹参、白芍、玄参补血活血；天冬、麦冬助其津液；五味子收其耗散；桔梗为使，载诸药入心，不使其速下。张怀安除用本方治疗心营亏损证的视神经萎缩外，还常用本方治疗阴亏血少，头昏失眠，健忘怔忡，或因心神不宁而致的某些眼底病变复发者，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等眼病。 案例4：章某，8岁，学生。于1993年8月28日就诊。父母代诉：患儿1个月前，因突然起病，发热头痛，喷射性呕吐，嗜睡，神志不清而送省儿童医院住院，诊断为流行性乙型脑炎。经多方抢救脱险，但发现患儿双目失明，余热不退，体温常在37.5～38.5℃之间，偶有惊厥。检查视力：右眼：眼前/手动，左眼：光感。双眼瞳孔较大、光反射迟钝。眼底检查，双眼视盘色淡，边界清楚，视网膜及血管均无异常。视觉诱发电位：双眼P波潜时延长、波峰下降。舌质红，脉细数。诊断：西医诊断：视神经萎缩(双眼)。中医辨证：久热伤阴证。治法：清营解毒，泄热滋阴。方用清营明目汤（经验方）。药物组成：水牛角10g（先煎），山羊角5g（先煎），生地黄10g，丹参10g，玄参10g，连翘10g，黄连5g，麦冬10g，僵蚕5g，全蝎3g，蝉蜕3g，钩藤10g（后下），金银花10g，竹叶心5g。水煎，每日1剂，分２次温服。同时配合针灸治疗。7天后热退症减，双眼均能看到眼前指数。改用舒肝明目汤，先后去栀子，加太子参、山楂、毛冬青、石菖蒲、枸杞子、菊花等。共服药90剂，针灸45次。1993年12月1日检查，患儿全身无不适，体健活泼，视力右眼：1.0，左眼：0.8。双眼外观正常，但眼底视盘颜色仍微白。改服舒肝明目丸，恢复学业，并嘱其定期复查。 按语：本案张怀安根据四诊合参，辨证为久热伤阴证。采用清营解毒，泄热滋阴，方用清营明目汤加减，并配合针灸治疗。热退症减后，改用疏肝解郁法，方用舒肝明目汤而取效。此谓证变法亦变。清营明目汤方由清营汤衍化而来。清营汤中犀角凉血解毒，但犀牛现已被列入联合国野生动物保护条例之中，犀角也被各国海关禁止出入，故取水牛角代替，水牛角药效低，故要重用；山羊角、生地黄清热凉血；黄连、竹叶心清心泻火；金银花、连翘清热解毒；玄参、麦冬清心养阴；丹参入心，亦能养心；僵蚕、全蝎、蝉蜕、钩藤平肝息风解痉。合之为清营凉血，解毒养阴，息风解痉。张怀安除用本方治疗久热伤阴的视神经萎缩外，还常用本方治疗热入营血的葡萄膜炎，大块渗出性视网膜病变。 案例5：何某某，28岁，工人。于1994年9月22日就诊。主诉：因骑摩托车外伤致左眼视力下降1个月。患者现左眼视物不清，眼珠作痛。检查视力：右眼：1.5，左眼：0.3。眼外观正常。右眼视野正常，左眼视野上方部分缺损。视觉诱发电位：左眼P波潜时延长、波峰下降。右眼底正常；左眼底视盘色淡白，边界清楚，血管正常，中心凹光反射弱。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。诊断：西医诊断：外伤性视神经萎缩(左眼)。中医辨证：血虚生风证。治法：养血滋阴，活血祛风。方用补血明目汤（经验方）。药物组成：川芎5g，当归10g，白术10g，熟地黄20g，生地黄20g，天冬10g，防风10g，牛膝10g，白芍10g，丹参15g，炙甘草5g。水煎，每日1剂，分２次温服。同时配合针灸治疗。原方先后加丹参10g，鸡血藤10g，山楂10g，毛冬青10g，石菖蒲10g，枸杞子10g，菊花10g。共服药100剂，针灸50次。1995年1月10日检查，患者视力右眼1.5，左眼0.7。右眼底正常，左眼底视盘颜色仍微白。 按语：本案有明显外伤史，张怀安根据四诊合参，辨证为血虚生风，采用养血滋阴，活血祛风法；方用补血明目汤加减，并配合针灸治疗。补血明目汤方由芎归补血汤衍化而来，熟地黄、白芍补血活血；黄芪补脾肺之气，以裕生血之源；更用当归益血和营，以使阴生阳长，气旺血生；川芎、牛膝、丹参活血化瘀；炙甘草、白术大补胃气；羌活、防风散风解郁；生地黄补肾；天冬养阴润燥。张怀安除用本方治疗血虚所致的视神经萎缩外，还常用本方治疗血虚所致的球后视神经炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、屈光不正之视疲劳等眼病，均有较好的疗效。 体 会 视神经萎缩是指外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍所致。根据眼底表现及视神经损害的部位可分为原发性、继发性及上行性3种。原发性视神经萎缩，又称下行性视神经萎缩，即筛板后的视神经交叉、视束及外侧膝状体以前的视路损害，如球后视神经炎、垂体肿瘤所致的视神经萎缩。继发性视神经萎缩，是指由于长期的视盘水肿或视神经炎引起。原发性视神经萎缩，视盘色苍白，境界清晰，筛板可见；继发性视神经萎缩，视盘境界不清晰，筛板不可见。上行性视神经萎缩，是由于视网膜或脉络膜的广泛病变引起视网膜神经节细胞的损害引起，如视网膜色素变性等。视神经萎缩，临床上根据视盘呈现不同程度的灰白、苍白、蜡黄色，结合视力、视野、视觉诱发电位等检查，不难诊断。但首先应排除颅内占位性病变的可能性，尽可能做出病因诊断，如行CT及MRI等。全面详尽的病史(包括出生史、家族史等)很重要。针对病因治疗为首要，一般如视神经已明显萎缩，要使其完全痊愈则实属不易，但采用上法辨证论治，药物与针刺结合，多数患者视力有所改善，但我们注意到，即使患者视力恢复到1.5，眼底视盘颜色一般仍难以恢复。视力提高程度因病种、病变程度、年龄而异。部分患者开始1～2月视力无变化，但坚持治疗视力仍有可能提高。不论早期中医辨证如何，后期大多久病入络，肝肾亏损，故补肝肾、益气血、通络活血为晚期治疗大法。视神经萎缩多需坚持长期治疗，若无法耐受长期煎服中药者，可组方配成丸药服用，如湖南中医药大学第一附属医院以张怀安处方自制的舒肝明目丸，以及市售的石斛夜光丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸、补中益气丸等，均可根据病情选用，以体现丸剂吸收缓慢，药力持久，且体积小，服用、携带、贮存方便等特点，符合视神经萎缩患者的治疗需要。 |
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