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87.清骨散详解研讨 本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了.清骨散药方的详解和研讨，供有缘人对症选药
组成；银柴胡5克 胡黄连3克 秦艽3克 醋鳖甲3克 地骨皮3克 青蒿3克 知母3克 甘草2克
加减；
1.若血虚甚者，可加当归、白芍、生地以养阴补血；
2.嗽多者，加阿胶、麦门冬、五味子以滋阴润肺止咳；
3.若兼气虚者，加黄芪、党参以益气补虚；
4.食欲不佳，大便溏薄等脾胃虚弱者，宜去秦艽、胡黄连、知母等苦寒之品，加扁豆、山药等以健脾和胃益阴。
本方现代常用于结核病，或其他慢性消耗性疾病的低热不退，属阴虚内热者。 1。术后输血高热 2．妊娠高热 3．定时高热(变应性亚败血症) 1．创伤性发热 2．白血病 3．骨痨．
[功用] 清虚热，退骨蒸。
[主治] 虚劳发热。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗 汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。 本方主治肝肾阴亏，虚火内扰之虚劳发热，以骨蒸潮热，形瘦盗汗， 舌红少苔，脉细数为证治要点。
清骨散 (《证治准绳。类方》卷1)
[组成] 银柴胡一钱五分(5g) 胡黄连 秦艽 鳖甲醋炙 地骨皮 青蒿 知母各
一钱(各3g) 甘草五分(eg)
[用法] 水二盅(300m1)，煎八分(240m1)，食远服。
[功用] 清虚热，退骨蒸。
[主治] 虚劳发热。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗
汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。
[病机分析] 本方证是肝肾阴亏，虚火内扰所致。肾藏精而主骨，精乃阴之属，阴
虚则精亦不足，阴虚生内热，故见骨蒸潮热。阴精耗损，水亏火炎，阴虚不能制阳，虚
火内扰，故见低热日久不退。真阴消烁，肌体失养，则见形体消瘦，困倦无力。虚火上
炎则见唇红颧赤。阴虚阳凑，逼津外出，故盗汗。阴虚则阴液不能上承，口舌得不到阴
液滋养，故口渴；阴虚内热，心神被扰，故心烦。至于舌质红，脉细数等，皆为阴虚内热之症。
[方解] 对此虚火为患之证，若只滋阴而不清热，则虚火猖獗之势难于控制。但是
清热又不宜苦寒，若用苦寒之药则更伤其阴。所以，本方集大队善清虚热退骨蒸之药为
主，伍以滋阴之品，使热退而阴复。方中银柴胡甘苦微寒，清热凉血，善退虚热而无苦
燥之性，为方中君药。知母滋阴泻肾火而清虚热，与银柴胡合用清中兼透；胡黄连人血
分而清热；地骨皮降肺中伏火，去下焦肝肾虚热，三药共清阴分之虚热，善退有汗之骨
蒸，为方中臣药。青蒿芳香，清虚热而善透伏热，引骨中之火，行于肌表；秦艽泄热而
益阴气；鳖甲咸寒，既滋阴潜阳，又引药人阴分，为治虚热的常用药，共为方中佐药。
甘草调和诸药，防苦寒药物损伤胃气而为使药。诸药相合，共奏清虚热，退骨蒸之功
效。本方集大队退热除蒸之品于一方，重在清透伏热，兼以滋养阴津，而成退热除蒸之
效。原书云本方“专退骨蒸劳热”，故名“清骨散”。
[类方比较] 本方与青蒿鳖甲汤同治阴虚发热，其不同点在于：清骨散以一派清虚
热之品组方，治阴虚内热之骨蒸潮热；青蒿鳖甲汤以青蒿、鳖甲为君，配伍生地、知
母，是养阴与透邪并进，治热病伤阴，邪伏阴分之证。
[临床运用]
1．证治要点 本方主治肝肾阴亏，虚火内扰之虚劳发热，以骨蒸潮热，形瘦盗汗，
舌红少苔，脉细数为证治要点。
2．加减法 若血虚甚者，可加当归、芍药；生地以养阴补血；嗽多者，加阿胶、
麦门冬、五味子以滋阴润肺止咳；兼气虚者，加黄芪、党参以益气补虚；食欲不佳，大
．便溏薄等属脾胃虚弱者，宜去秦艽、胡黄连、知母等苦寒之品，加扁豆、山药等以健脾和胃益阴。 ．
3．本方现代常用于结核病，或其他慢性消耗性疾病的低热不退，属阴虚内热者。
[源流发展] 本方系从元代罗天益《卫生宝鉴》卷5秦艽鳖甲散加减化裁而来。秦
艽鳖甲散原治风劳病，骨蒸壮热，肌肉消瘦，药用秦艽、鳖甲、柴胡、地骨皮、当归、
知母、青蒿、乌梅，以清热除蒸，滋阴养血。王肯堂易秦艽鳖甲散中的柴胡为银柴胡，
去当归、乌梅之养血敛阴，再加胡黄连、甘草清热和中，遂成为清骨散，用于治疗骨蒸
潮热甚为有效，故后世治疗此类病证，多崇本方加减。例如，《医学心悟》卷3之清骨
散，即本方之银柴胡易为柴胡，再加白芍、丹皮、黄芩而成，兼有养阴凉血清热之功，
治疗咳嗽吐红，渐成骨蒸劳热； 《镐京直指》之清骨散则易鳖甲为鳖甲胶，去胡黄连，
加生首乌、石斛而成，其养阴之功较胜，亦治骨蒸。
[疑难阐释] 关于本方主治 本方主治证候为虚劳发热。虚劳为一病名，出《金匮
要略》。据《诸病源候论》、《圣济总录》等文献分析，虚劳包括因气血阴阳、脏腑虚损
所致的多种病证，以及相互传染的骨蒸、传尸。后世文献多将前者称为虚损，后者称为
劳瘵。本方所治虚劳发热，是肝肾阴亏，虚火内扰所致骨蒸潮热，是虚劳病中的一个类型。
[方论选录]
1．汪昂：“此足少阳、厥阴药也。地骨皮、黄连、知母之苦寒，能除阴分之热而平
之于内；柴胡、青蒿、秦艽之辛寒，能除肝胆之热而散之于表。鳖阴类而甲属骨，能引
诸药入骨而补阴。甘草甘平，能和诸药而退虚热也。，：(《医方集解．泻火之剂》)
2．汪绂：“蒸热在骨，是必当大泻其阳，峻补其阴，犹恐不及。此方以泻阳，而生
气不伤，银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿，皆以泻阳，而实皆所以宣达其阳，原非以阴塞
遏抑之也。以滋阴而下而能润，地骨皮、知母、鳖甲，皆以滋阴，然补金以生水，亦非
大寒凝闭之药，知母能润命门，鳖甲能滋气血。今人不问病体，不详药性，则惟以温暖
为宝，而视寒凉为仇，一言及银柴胡及黄连、地骨皮、知母等药，则比之于鸩毒，遇有
阴亏之症，其何能治?嗟乎!”(《医林纂要探源》卷7)
3．张秉成：“夫骨蒸一证，肌肤按之不热，自觉骨内热势蒸蒸而出，每夜五心烦热，
皆由水亏火炽，邪热伏于阴血之中而致。久则阴愈亏而热愈盛，热愈盛而阴愈亏，其煎
熬之势，不至阴竭不已耳。故每至身体羸瘦，脉形细数，而劳证成矣。然病始于热伏阴
中，若不去其热，徒养其阴，则病根不除，无益也。故以银柴、青蒿、秦艽之苦寒直人
阴分者，宣热邪而出之于表；胡黄连：鳖甲、地骨、知母苦寒、甘寒之性，从阴分以清
伏热于里；同炙甘草者，缓其中而和其内外，使邪去正安之意耳。”(《成方便读》卷3)
4．李畴人：“胡黄连清脾胃食积之热，知母、地骨清肺肾之热，青蒿、秦艽清营分
之热而止往来寒热，鳖甲和阴而敛虚热，炙草调中而和诸药。合治虚热、劳疟之症。银
柴胡和阴之功多而升发之力少，故虚症用之。”(《医方概要》)
[评议] 对本方立法的认识，诸家的观点基本一致，即养阴与清热并进，补阴虚以
乎内热，其中以张氏的论述尤为详尽，并对本方的主要临床表现加以解释，指出“骨蒸
一证，肌肤按之不热，自觉骨内热势蒸蒸而出，每夜五心烦热”，而对本方证病机的概
括，更是一语中的：“水亏火炽”。并指出，此证“久则阴愈亏而热愈盛，热愈盛而阴愈
亏，其煎熬之势，不至阴竭不已耳。”而治疗上“若不去其热，徒养其阴，'则病根不除，
无益也”。张氏所论，对临床运用本方颇具指导意义。至于汪昂、汪绂和李氏之论，亦颇多可取之处。
[验案举例]
1。术后输血高热 《清热方剂的药理与临床》：某男，53岁。主诉：胃痛反复发作
20余年，曾行胃切除术。上月因残胃出血行胃空肠吻合术，术后输血出现高热(38．5—
40。5℃)，已持续月余。摄X胸片，查肝功、肥达氏反应、血沉等均无异常，疟原虫阴
性。尿培养阴性。大、小便常规正常乙血检：血红蛋白59％，红细胞205万／mm3，白
细胞7800／m3， 中性88％，淋巴工2％。二氧化碳结合力30容积％，尿素氮
29．2mg％，肌酐1．75mg／dl。高热无汗，口唇乏红，口舌糜烂，小便不畅，大便干结，
脉细弱，舌暗红瘦小无苔。证属阴血亏虚之高热。治宜滋阴养血清热。方用清骨散化
裁：银柴胡、胡黄连、地骨皮、秦艽、青蒿、银花、当归、知母各lOg，白芍、鳖甲、
生地、丹参各15g，甘草5g，水煎服，1日1剂。4剂后，体温降至38℃，又服4剂，
体温恢复正常，大小便正常，口舌糜烂消失，有关化验项目亦正常，复以补中益气汤调理善后。
按语：久病体虚，阴血亏损，热毒亢盛，更耗阴液，用清骨散滋阴清热，以治其
本；加银花、生地清热凉血；丹参、当归、白芍专人血分，活血养血敛阴；全方合用，
滋阴退热之功颇强，故月余之高热，药后4剂即除。
2．妊娠高热 《清热方剂的药理与临床》：某女，29岁。主诉：停经3月余，高热
近1月。朝轻暮重，烦躁不安，不思饮食，口干舌燥，头昏，乏力，小便灼热。查：体
温40℃，胸透、肝功、肥达氏反应、血沉、大小便常规均正常，疟原虫阴性，血常规：
血红蛋白98％，红细胞300万／mm3，白细胞13600／mm3，中性78％，淋巴22％。尿
妊娠阳性。脐上有一鸡蛋大小的炎性包块。脉滑，舌淡红苔薄黄，证属阴血不足，热毒
亢盛。治宜滋阴养血，清热解毒，方用清骨散化裁：银柴胡、胡黄连、青蒿、知母、地
骨皮、蒲公英、野菊花、紫花地丁、银花各lOg，鳖甲、生地、丹参各15g，甘草5g，
水煎服，1日1剂。3剂后，体温38．8℃。续用3剂，体温恢复正常，脐上炎性包块缩
小。又加减服药6剂，包块消失，血常规正常，诸证悉除，至足月生一女孩。
按语：素体阴虚，加之怀孕又需阴血濡养胞宫，更现阴血亏虚，阴不制阳，故虚热
顿现。清骨散退虚热，合清热解毒，凉血活血之品以恰病情。
3．定时高热(变应性亚败血症) 《清热方剂的药理与临床》：某男童，3岁。家长
代述：患儿近1年来夜间发热反复发作，高达40℃，届时自退。白天体温正常，高热
时可见皮疹，尤以臂部较明显，伴关节肿痛，大便干，尿黄。某医院诊为变应性亚败血
症，经治疗数月未愈。查：体温40℃，脉搏132次份，左颈部红色斑疹，颌下淋巴结
轻度肿大，颈左侧、腹股沟可触及2—3个黄豆大淋巴结，可活动、质软、轻压痛，右
腕踝关节轻度红肿触痛。血化验：血红蛋白89％，红细胞320万／mm3，。白细胞17800／
nun3，中性85％，血沉74mm／I]',时，抗“。”<500单位，粘蛋白工0．3g％，．．脉细数，
舌红少苔。证属阴虚潮热。治宜养阴退热。方用清骨散加味：银柴胡、知母、青蒿各
9g，地骨皮、玄参各lOg，胡黄连、秦艽各6g，鳖甲、生地各1g，甘草3g，水煎服，1
日1剂。3剂后夜热已退，又3剂不再夜热，诸证减轻。继随证调治月余痊愈。
按语：本案长期夜间高热，治疗年余未愈，从夜热早凉诸症及舌脉合参，证属阴虚
潮热，故用清骨散滋阴清热，退骨蒸潮热，加生地、玄参以增清热凉血滋阴之功。阴液
得复，虚热得退，故病得愈。
[临床报道]
1．创伤性发热 以清骨散治疗创伤性发热21例，疗效满意。其中男13例，女8
例，年龄最大63岁，最小14岁。创伤类型：股骨干骨折7例，股骨隆间骨折6例，股
骨颈骨折2例，多发性骨折6例，胸腰椎压缩性骨折2例，骨盆骨折1例。处方为：银
柴胡、地骨皮各18g，黄连、知母各9g，秦艽15g，青蒿(后下)、甘草各6g，白薇
30g。20例服药1—2剂即退热。1例无效，该例是右髌骨粉碎性骨折、鼻骨粉碎性骨
折、右面部皮肤裂伤，伤后持续发热14天不退，服清骨散加减2剂无效。后来发现面
部伤口感染，脓液从眼角流出，属于感染发热。经抗炎处理后退热uj。
2．白血病 用清骨散为主治疗白血病59例。其中，男36例，女23例。根据临床
表现辨证为邪毒肝火型、血热妄行型、阴虚火旺型、气阴血虚型及正虚瘀血阻滞型，分
别予以辨证治疗，其中阴虚火旺型用本方为主治疗。结果，近期治愈(血液各项检验正
常，临床症状、体征消失)19例，占32。2％；显效(血象显著好转，临床症状、体征
明显改善或消失)n例，占18．6％；有效(血象1项以上改善，或症状改善较著)20
例，占33．8％；无效(血象及症状、体征无改善)9例，占15．4％，总有效率84．6％[x。
3．骨痨．用内服清骨散加味，结合外用药治疗16例经多种抗痨药物治疗长期不愈
的骨痨患者。其中，男13例，女3例；15岁以下4例，15岁以上12例；病程最长2
年，最短半年；发病部位位于腰椎者6例，髋关节4例，膝关节2例，踝关节1例。结果，痊愈8例，好转7例，1例无效
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