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周围性眩晕的诊治

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眩晕定义

眩晕的定义为机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉，患者常诉自身或周围空间旋转感^[1]。由于前庭器官及前庭神经颅外段病变导致的眩晕称为周围性眩晕，是耳鼻喉科常见症状。周围性眩晕发病率高，危害大，流行病学调查显示头晕（包括眩晕)的成年人年发病率为15%-20%，周围性眩晕占所有眩晕患者的33.8%^[2-7]。临床常见的周围性眩晕疾病类型有良性阵发性位置性眩晕（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV），梅尼埃病，突发性耳聋伴眩晕及前庭神经炎。

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耳石症

BPPV又称耳石症，是周围性眩晕中最常见的一种，表现为反复发作的短暂眩晕并伴有特征性眼球震颤，常由头位相对重力方向的变动诱发，如起床、躺下或弯腰低头拾物等动作。BPPV发病机制不清，但目前公认的学说有两种：管结石症学说及嵴帽结石症学说。BPPV每次发作持续时间多在一分钟内。怀疑耳石症者应行位置试验，其中怀疑后半规管或前半规管耳石症采用Dix-Hallpike试验，怀疑外半规管耳石症采用滚转试验，试验中通过观察半规管特异性的位置性眼震来明确受累半规管，随后行手法复位。后半规管管石症是BPPV最常见的类型，首选Epley法复位；外半规管管石症采用Barbecue法，嵴帽结石症采用Gufoni法复位；前半规管耳石症采用Yacovino法复位^[8,9]。当患者复位后有头晕、平衡障碍等残余症状时，可给予改善内耳微循环的药物如银杏叶提取物EGb761。1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的患者，考虑进行半规管阻塞等手术治疗。

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梅尼埃病

梅尼埃病是一种病因不明的临床综合征，以内耳膜迷路积水为病理特征，典型的临床表现为反复眩晕发作，波动性听力下降，耳鸣及耳闷胀感。2020年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布了最新的梅尼埃病临床实践指南^[10]，用于规范梅尼埃病的临床诊疗。该指南将梅尼埃病的诊断分为确定诊断梅尼埃病（Definite meniere’s disease）及可能诊断梅尼埃病（Probable meniere’s disease）两大类。

确定诊断梅尼埃病：

1. 前庭症状：两次以上自发性、发作 性 眩 晕，每 次 发 作 的 持 续 时 间 为 20min-12h；

2. 听力检测：患耳在眩晕发作之前、发作期间或发作之后至少记录到中低频感音神经性听力下降；

3. 患侧耳伴有波动性听觉症状，包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感；

4. 排除其他前庭疾病。

可能诊断梅尼埃病：满足①③④三条。

梅尼埃病的治疗包括：

1. 限制钠盐及咖啡因的摄入等饮食结构调整；

2. 对严重急性眩晕发作的患者推荐使用第1代抗组胺药、苯二氮卓类或抗胆碱能药等前庭抑制剂，用于急性期的短暂控制症状；

3. 对药物治疗无效的单侧活动性梅尼埃病患者，在与其充分沟通过有听力下降的风险后可考虑鼓室内庆大霉素注射；

4. 对药物治疗无效且患耳无实用听力的患者可行迷路切除术；

5. 对于病程长，出现慢性失衡症状的患者，应采取前庭康复治疗。

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突发性耳聋

突发性耳聋（简称突聋) 是耳鼻咽喉科常见的急症，是指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥ 20 dBHL。据2015版突发性聋诊断与治疗指南统计分析^[11]，约30%的突聋患者伴发眩晕，其病因可能与内耳供血障碍及神经继发损伤有关。突聋的治疗多采用联合用药，急性期（发病3周内）主要采用糖皮质激素及改善内耳微循环药物如银杏叶提取物EGb761治疗；急性期后（超过3周）多采用甲钴胺等营养神经的药物联合银杏叶提取物进行治疗。

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前庭神经炎

前庭神经炎（Vestibular Neuritis, VN）典型表现为急性眩晕发作，症状包括持续性眩晕、恶心、呕吐、振动幻视及不平稳感。研究认为VN的病因包括1 型疱疹病毒（HSV-1）感染学说，自身免疫学说及内耳微循环障碍学说^[12,13]。VN检查显示冷热试验异常,主观垂直视觉异常，患侧肌源诱发电位下降或缺失。对VN的药物治疗尚缺乏高质量的随机对照试验研究，基于目前的研究结果及专家的临床经验，治疗建议：

1. 急性期可限制性使用前庭抑制剂，原则上不超过3天；

2. 推荐使用增强前庭代偿的药物，如银杏叶提取物EGb761，使用疗程应贯穿急性期和恢复期与前庭代偿时间相匹配；

3. 根据VN病毒感染学说，临床上可应用抗病毒和糖皮质激素类药物，但是抗病毒和糖皮质激素类药物的应用尚存在争论，目前急性期推荐短期小剂量糖皮质激素治疗，对于恢复期患者不推荐激素治疗；不推荐抗病毒治疗^[14]。

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药物治疗

综上，周围性眩晕病因不同，但其发病机制类似，均为外周前庭病器官病变或受刺激导致两侧前庭传入大脑皮层信息失去平衡，随后通过前庭脊髓反射、前庭眼反射、前庭自主神经反射导致患者出现眩晕、平衡不稳、眼震及恶心、呕吐等感觉。针对周围性眩晕的治疗主要分为对症治疗及病因治疗：首次就诊者建议药物对症治疗；已明确诊断的患者应针对病因进行治疗，如BPPV行手法复位，前庭神经炎患者使用增强前庭代偿的药物；慢性期采用前庭康复治疗；药物无效者考虑鼓室内注射庆大霉素或外科治疗。

药物是治疗周围性眩晕的重要手段，目前用于治疗周围性眩晕的药物主要有：

1. 前庭抑制剂，可抑制前庭神经核活动，控制眩晕，常用药有地西泮、苯海拉明等

2. 改善内耳微循环、增强前庭代偿的药物如银杏叶提取物、倍他斯汀等；

3. 抗胆碱能药，缓解恶心、呕吐，如山莨菪碱和东莨菪碱等。

其中银杏叶提取物作为基础治疗药物被广泛纳入各类眩晕的治疗中，循证医学证据充分，已获多部指南明确推荐^{[1,9,11,14-16]}。金纳多^®是国际标准的银杏叶提取物制剂，经过独特提取工序，制剂中87%的成分明确可控，含有的活性化合物从改善微循环，改善突触功能，改善毛细胞功能三个方面有效治疗各种类型的眩晕，整体安全性良好，是银杏叶提取物制剂中的首选。

参考文献

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