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3、下列关于慢性特发性血小板减少性紫癜的叙述，正确的是
答案与解析 答案解析：血小板减少可出现皮肤、黏膜广泛出血（C对），脾大等症状。皮肤、鼻腔等处发生坏死性溃疡见于粒细胞缺乏症（B错）。进行性贫血见于慢性失血或溶血、白血病等（A错）。频繁性呕吐见于胃肠道疾病或颅内高压（D错）。胸骨压痛见于急性白血病等（E错）。答案解析：缺血性贫血铁代谢情况：血清总铁结合力增高（A对）、血清铁浓度降低（B错）、转铁蛋白饱和度增高（C错）、血清铁蛋白降低（D错）、铁粒幼红细胞减少（E错）。答案解析：慢性特发性血小板减少性紫癜女性发病率高于男性，即女性多见（D对）；60岁以上人群发病率为60岁以下人群的2倍，即老年人多见（A错）；多起病隐匿，无感染病史（B错）；轻度脾大（C错）；应用糖皮质激素或静脉输注丙种球蛋白治疗，若药物治疗6个月无效，可选择脾切除术（E错）。答案解析：一般不会引起出血时间延长的是缺铁性贫血（D错，为本题正确答案），缺铁性贫血属于贫血性血液系统疾病，常表现为红细胞和血红蛋白减少，但一般不会引起出血时间延长。维生素C缺乏症（A对）常出现毛细血管壁异常；血小板无力症（B对）常出现血小板功能异常；血管性血友病（C对）常出现某些凝血因子严重缺乏，巨大血小板综合征（E对）常出现血小板减少。以上四者均可出现出血时间延长。
1.诊断要点 ①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏;②多次检查血小板计数减少;③脾不肿大或轻度肿大;④骨髓巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍;⑤并具备下列5项中任何1项:泼尼松治疗有效;脾切除术治疗有效;血PAIg阳性;血PAC3阳性;血小板寿命测定缩短。⑥排除继发性血小板减少症。 2.鉴别诊断 确诊时需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进症、骨髓增生异常综合征、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。 1.根据患者年龄、起病缓急及是否有感染前驱病史，确定是急性型还是慢性型急性型多见于少年儿童，起病急骤，如患者出现快速血小板减少，易发生内脏出血尤其是颅内出血，死亡风险高。慢性型一般起病缓慢，病程长，可反复出现皮肤黏膜出血症状，内脏出血少见，但患者可因感染等而骤然加重，出现广泛严重的皮肤黏膜及内脏出血，危及生命。 2.根据血小板计数水平评估出血及预后无论急性型还是慢性型患者，当血小板计数低于20x10^9/L时，可出现内脏出血，尤其是脑出血及蛛网膜下腔出血，应严格卧床，避免外伤，积极进行糖皮质激素、输注血小板等治疗，降低死亡率。出血症状严重者，应卧床休息，防止创伤，避免使用可能引起血小板减少的药物。为首选的治疗药物，适用于急性型和慢性型发作期。其机制:①抑制抗原抗体反应;②抑制单核-巨噬细胞系统，特别是脾脏的巨噬细胞对血小板的吞噬破坏;③降低毛细血管通透性;④剌激骨髓造血及血小板向外周血释放。本病对各种糖皮质激素制剂的疗效近似。病情严重者可用甲泼尼龙、氢化可的松或地塞米松短期静脉滴注，严重出血者可适当增加剂量，病情改善、血小板回升后再经2~3周可逐渐减量。急性型4~8周为一疗程，大剂量疗法不宜超过2周;慢性型常需小剂量维持4~6个月。该药对复发患者仍然有效。对糖皮质激素疗效不佳且不愿切脾者或脾切除术后疗效不佳者，可单一应用免疫抑制剂治疗，也可与小剂量糖皮质激素合用。常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。免疫抑制剂疗程4~6周。病情缓解后即逐渐减量，一般维持3~6个月。免疫抑制剂治疗本病，近期疗效尚好，但停药后仍易复发，且有抑制造血功能的不良反应。是慢性型患者重要的治疗方法，其机制在于减少血小板抗体的产生，消除血小板的破坏场所。脾切除的缓解率可达75%~90%，但有部分病例复发，故不作为首选方法。脾切除术的适应证:①经糖皮质激素治疗3~6个月无效;②对糖皮质激素疗效较差，或减少剂量即易复发;③对糖皮质激素有禁忌者;④放射性核素标记血小板输入体内后，脾区的放射指数较高者。手术中切除副脾者疗效可能更好。一般认为脾切除后血小板数持续正常达半年以上者为治愈。①达那唑:可通过免疫调节与抗雌激素作用，使抗体产生减少，提高血小板数，可与糖皮质激素合用。②输新鲜血液:有较好的止血作用，也可输血小板悬液。反复输血易产生同种抗体，加速破坏血小板，因此，血小板悬液仅适用于危重出血患者的抢救及脾切除术前准备或术中应用。③大剂量球蛋白:可抑制自身抗体的产生，适用于急性严重出血的难治病例。④血浆置换:适用于急性型，目的在于短期内大量减少血小板抗体。ITP患者的急性情况包括:①血小板低于20x10^9/L;②出血严重、广泛;③疑有或已发生颅内出血;④近期将实施手术或分娩。成人每次10~20单位(从200mL循环血中单采所得的血小板为1单位血小板)，根据病情可重复使用，尽量使用单采血小板。可封闭单核-巨噬细胞Fc受体、中和抗体及调节免疫。0.4g/kg，静脉滴注，4~5日为一疗程。通过抑制单核-巨噬细胞系统而发挥治疗作用。大剂量使用，每日1g,静脉注射。原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病，异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血。部分MDS患者可发现有原癌基因突变或染色体异常，这些异常也参与MDS的发生和发展。几乎所有的MDS患者有贫血症状，表现为乏力、疲倦、活动后心悸气短，半数以上的患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，因此，患者容易发生各种感染，约有20%的MDS死于感染。40%~60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。临床类型不同，临床表现也有差异。难治性贫血及环形铁幼粒细胞性难治性贫血患者多以贫血为主要表现，临床进展缓慢，中位生存期3~6年，白血病转化率5%~15%。难治性贫血伴原始细胞增多和难治性贫血伴原始细胞增多转变型患者多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染表现均常见，可伴有脾肿大，病情进展快，中位生存期难治性贫血伴原始细胞增多为12个月，难治性贫血伴原始细胞增多转变型为5个月，白血病转化率难治性贫血伴原始细胞增多为40%，难治性贫血伴原始细胞增多转变型为60%。慢性粒-单核细胞性白血病类型的患者临床以贫血为主，可有感染和出血表现，脾肿大常见，中位生存期约20个月，约30%转变为急性髓细胞白血病。1.血象和骨髓象检查 持续性全血细胞减少，一系减少少见，多为红细胞减少，Hb<100g/L，中性粒细胞<1.8x10^9/L，血小板<100x10^9/L。骨髓增生度多在活跃以上，1/3~1/2患者达明显活跃以上，少部分呈增生减低。多数MDS患者出现两系以上病态造血。2.细胞遗传学检查 40%~70%的MDS患者有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-最为常见。3.病理检查 骨髓病理活检MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3~5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，可了解骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、骨髓纤维化程度等重要信息。4.免疫学检查 可检测到骨髓细胞表型发生异常，有助于鉴别低危的MDS与非克隆性血细胞减少症。5.分子生物学检测 多数MDS患者骨髓细胞中可检出体细胞性基因突变，有助于MDS的诊断及对预后的评估。(一)诊断 MDS的诊断尚无“金标准”，目前仍以排除法进行诊断。根据患者血细胞减少和相应的症状，及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变等，诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS，应进行鉴别诊断。(二)鉴别诊断 1.再生障碍性贫血 MDS常需与慢性再生障碍贫血鉴别。MDS患者的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而慢性再生障碍性贫血无上述异常改变。2.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 可出现全血细胞减少和病态造血，但阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，有Ham试验阳性及血管内溶血的改变。3.巨幼细胞性贫血 MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血，而MDS患者的叶酸、维生素B12不低，叶酸、维生素B12治疗无效。4.慢性髓细胞白血病(CML) CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而MDS分类中慢性粒-单核细胞性白血病则为阴性。1.分型 法美英协作组(FAB)组根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型，即难.治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t)及慢性粒-单核细胞白血病(CMML)。WHO的分型标准认为，骨髓原始细胞达20%即为急性髓细胞白血病，将RAEB-t归为急性髓细胞白血病(AML)，并将CMML归为MDS/MPD(骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性疾病)，保留了FAB的RA、RAS、RAEB;并且将RA或RAS中伴有两系或三系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系增生异常(RCMD),将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q-综合征;还新增加了MDS未能分类(u-MDS)。目前临床上MDS分型结合FAB和WHO标准联合应用。2.危险分度 MDS国际预后积分系统(IPSS)依据患者血中性粒细胞绝对值、患者血红蛋白量、患者血小板数量、骨髓原始细胞百分比及细胞遗传学共五项指标进行积分评估，每项分值分别为0、0.5、1、1.5、2、3、4分，情况越差得分越高，将MDS分为极低危、低危、中危、高危、极高危，评价患者预后，指导治疗。极低危:积分≤1.5分;低危:1.5分<积分≤3分;中危:3分<积分≤4.5分;高危:4.5分<积分≤6分;极高危:积分>6分。(一)治疗 MDS尚无满意的治疗方法，对于低危患者治疗主要是改善造血功能，提高生活质量，采用支持治疗、促进造血、诱导分化和生物反应调节剂等治疗，中高危MDS患者以改善病情提高存活率为主，应用联合化疗方案和造血干细胞移植。1.支持治疗 对于严重贫血和有出血症状的患者，选择成分输血，可输注红细胞悬液和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。反复输血治疗的患者应注意配合祛铁治疗。2.促造血治疗 能使部分患者改善造血功能，可使用雄激素如司坦唑醇、11-庚酸睾丸酮等，造血生长因子如促红细胞生成素等。3.应用生物反应调节剂 部分病患者可应用沙利度胺或来那度胺治疗，沙利度胺及其衍生物对5q–综合征有较好疗效。少数低危的患者可应用环孢素治疗。4.去甲基化药物 MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，可以导致基因缄默，去甲基化药物阿扎胞苷及地西他滨能够减少患者的输血量，提高生活质量，延迟患者向急性髓细胞白血病转化。5.联合化疗 对于脏器功能及一般情况良好的MDS患者，可考虑联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷，预激化疗，或联合去甲基化药物，部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后因骨髓抑制期长，应注意加强支持治疗和预防感染措施。6.异基因造血干细胞移植 为目前唯一有治愈MDS可能性的治疗。高危患者，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者首先应考虑是否移植;低危患者既往较少移植,药物治疗无效、输血依赖者，也可在祛铁治疗后考虑移植。
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