反对为了缩短手术时间或“确保病灶完全切除”而扩大切除脑叶或脑极 | 人卫书摘

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7. 畸形团的分离 

在浅表皮层供血切断后，术者要以环绕的方式，沿畸形团周边由浅入深地向畸形团深部尖端进行畸形团与正常脑组织界面的分离。这种分离在浅部尽可能利用正常的脑沟和脑裂，减少对正常脑皮层的损伤。当分离操作离开正常的脑沟、脑裂结构后，在深部围绕分离时，应尽可能紧贴病灶，不能为了创造更多的手术空间而清除过多周围正常的脑组织。

当术者视野被横跨的引流静脉阻挡或者解剖结构不清时，需改变操作区域。有血肿的AVM，可以在清除血肿降低脑实质张力后，利用血肿形成的自然边界和操作空间进行畸形团的分离操作。陈旧性出血往往在畸形团某个方向上与正常脑组织形成清晰的界限，利用这种边界分离，可以减少正常脑组织的损伤。

术前必要的CTA、MRA 或 MR图像，有助于判断畸形团与血肿或畸形团与血肿吸收后形成的胶质增生边界的位置关系。向深部的环绕性分离操作需要注意保持层次和深度，在某一方向上的过深操作，更容易失去分离界面。

深部分离遇到出血时，要确切止血后再进行下一步分离操作，始终保持畸形团和正常脑组织的分离界面清晰。畸形团在术前 MR 图像上达到脑室壁，血管造影中可见深部穿支或来自脉络膜系统供血时，对畸形团深部尖端的游离要予以足够重视。分离界面的丢失，可能造成畸形团残留或难以控制的深部畸形血管出血。对畸形团的过度牵拉，可能导致这些深部供血动脉断裂出血，止血极为困难，如果止血不彻底，血管回缩后可能造成隐匿性的脑室出血，导致术中急性脑膨出。

避免在畸形团彻底游离结束前对畸形团电灼，这种操作可能导致畸形团破裂出血。在可能的情况下，应避免切除畸形团周围正常脑组织，坚决反对为了缩短手术时间或为了“确保病灶完全切除”而行扩大切除脑叶或脑极的手术方法。除非手术分离已到达而且术区止血彻底，否则应避免进入脑室。如果在彻底分离之前不慎进入脑室系统，可用带线的湿棉片遮挡在进入脑室的部位，避免血液流入。

8. 引流静脉的保护 

在畸形团所有供血动脉未完全阻断前切断畸形团的主引流静脉，会导致畸形团内压力急剧升高，引发畸形团破裂出血。因此术者对主引流静脉的保护，是贯穿整个手术过程的重要操作。当畸形团有多支引流静脉时，如果术中某些引流静脉阻挡手术操作，可考虑用临时阻断夹尝试阻断部分细小引流静脉，如无明显畸形团张力增加及畸形团严重渗血，可切断影响手术操作的部分次要引流静脉以便于手术进行。

9. 畸形团的完整游离 

当确认畸形团所有供血动脉都完全切断后，畸形团张力明显降低，引流静脉颜色转为暗红，此时可以切断畸形团的引流静脉，完整取出病灶。有时在畸形团环绕分离结束后，畸形团的引流静脉内依旧能观察到有动脉化血流存在，此时需要在引流静脉周围仔细分离，寻找邻近的隐匿供血动脉分支并切断。粗大的引流静脉靠单纯电凝切断处理并不可靠，需要考虑以动脉瘤夹夹闭断端（或以丝线结扎缝扎断端)。

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