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本文系《素问·四时刺逆从论》。原文开篇所以无问答起句，乃伯承上章而言也。上章者，《缪刺论》也。 “厥阴有余，病阴痹；不足，病生热痹；滑，则病狐疝风；涩，则病少腹积气。”此论六气之内合于五脏也。曰厥阴少阴，太阳少阳，论六气之为病也。曰皮肉筋骨脉者，因六气而及于五脏之外合也。曰心肝脾肺肾者，因六气而及于五脏之次也。张志聪曰：有余者，多气少血；不足者，血气皆少。滑者，阳气盛，微有热；涩者，多血少气，微有寒。痹者，闭也，血气留着于皮肉筋骨之间而为痛也。气病之谓疝，血病之谓积，盖气盛而生热，则为疝痛，血多而凝涩，故成积也。厥阴者，阴之极也，阴极而阳生，得中见少阳之火化，故有寒有热也。厥阴主春生风木之气，故首论厥阴焉。张兆璜问曰：厥阴止曰寒热，而以少阳病筋病肝者何也？张志聪答曰：此论病在六气，而及于五脏者也。厥阴不从标本，从乎中也，从中者，以中气为化也。从少阳而生，故曰生热痹。张介宾曰：厥阴者风木之气也，风木有余则邪并于肝，肝经之脉结于诸阴之分，故病为阴痹。痹义如前。厥阴之气不足，则阳邪胜之，故病生热痹。滑为阳邪有余，而病风者，热则生风也。疝者前阴少腹之病，男女五脏皆有之。狐之昼伏夜出，阴兽也，疝在厥阴，其出入上下不常，与狐相类，故曰狐疝风。此非外入之风，乃以肝邪为言也。下准此。涩为气虚，为血滞，故邪气留止而病为积聚。 “少阴有余病皮痹隐轸（少阴之上君火主之，血热而隐见于皮毛，是为隐疹。隐轸即隐疹， 又称“癗”（lěi，小疙瘩）、“风疹块”或“瘾痧”），不足病肺痹，滑则病肺风疝，涩则病积溲血。太阴有余病肉痹寒中（太阴为阴中之至阴，故寒中），不足病脾痹，滑则病脾风疝，涩则病积、心腹时满。阳明有余病脉痹、身时热，不足病心痹，滑则病心风疝，涩则病积、时善惊。太阳有余病骨痹身重（太阳之上寒水主之，故主肾（气）主骨），不足病肾痹，滑则病肾风疝，涩则病积、善时巅疾。少阳有余病筋痹胁满，不足病肝痹，滑则病肝风疝，涩则病积、时筋急目痛。”张志聪曰：三阴三阳有多血少气者，有多气少血者，唯阳明血气皆多，盖血气之生于阳明也。荣血行于脉中，乃阳明水谷之精，上归于心，淫精于脉，脉气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府者在外之皮肉筋骨也。府精与神明相合（“神明”，五脏之神明也），而通于五脏，气复归于权衡，此脉气之生始出入也。是以阳明之有余不足，则为脉痹、心痹。心主脉而上归于肺，肺主皮毛，毛脉合精于皮肤之间，是以少阳之为皮痹、肺痹也。脉气散于皮毛，复从太阴所主之肉，少阳所主之筋，太阳所主之骨，而内通于五脏，是以有余而在于外则为肉痹、筋痹、骨痹，不足而陷于内则为脾痹、肝痹、肾痹矣。至于气有余于内而为热，则为疝；血有余于内而为寒，则为积矣。故所谓风者，热所生也。所谓身重者，病在气也。所谓溲血、腹满、善惊、目痛者，病在血也。此三阴三阳，所主之血气生始出入，各有太过不及之为病也。张介宾曰：少阴者君火之气也，火盛则克金，皮者肺之合，故为皮痹。隐轸，即瘾疹也。火不足则金无所畏，燥邪独胜，故病为肺痹。滑实则君火为邪，故乘于肺，病在气也。涩为心血不足，故经滞而为积聚，血乱而为溲血也。太阴者湿土之气也，湿邪有余，故为肉痹。寒湿在脾，故为寒中。土弱则脾气不行也。太阴脉滑，则土邪有余。脾风疝者，即㿗（tuí）肿重坠之属，病在湿也（属阴㿗之水㿗）。脾脉入腹，上注心中，涩因脾弱，故病脾积及心腹时满。阳明者燥金之气也，其合大肠与胃，燥气有余，则血脉虚而阴水弱，故病脉痹及身为时热。燥气不足则火胜为邪，故病为心痹。滑则燥热生风，热则主于心也，故为心风疝。涩则胃虚而滞，故病积。胃虚者风木乘之，故善惊。太阳者寒水之气也，其合肾，其主骨，故太阳寒邪有余者，主为骨痹、为身重。不足则肾气弱，故病为肾痹。太阳滑实者风寒挟邪，故病肾风疝。太阳之脉交巅上，络肾属膀胱，故其脉涩气滞，当为肾积及顶巅之病。少阳者相火之气也，其合肝胆，其主筋，其脉行于胁肋，故少阳之邪有余者，当病筋痹胁满。少阳不足则肝脏气虚，故病为肝痹。滑实则风热合邪而为肝风疝，病在筋也。涩以血滞，故病肝积。肝主筋，开窍于目，故为筋急目痛。 “是故春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。”此承上文而言脉气之随四时生长收藏，外出于皮肤，内通于五脏，环转之无端也。 “帝曰∶余愿闻其故。岐伯曰∶春者，天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中。秋者，天气始收，腠理闭塞，皮肤引急。冬者盖藏，血气在中，内着骨髓，通于五脏。是故邪气者，常随四时之气血而入客也，至其变化，不可为度，然必从其经气，辟除其邪，除其邪则乱气不生。”张志聪曰：夫经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙，是血气之从经脉而外溢于孙络，从孙络而充于皮肤，从皮肤而复内溢于肌中，从肌肉而着于骨髓，通于五脏，是脉气之散于脉外，而复内通于五脏也。夫天为阳，地为阴，阴阳合而血气始生，肾主冬令之水，而为生气之原，阳明乃血气所生之府，故曰：“谷入于胃，脉道乃行，水入于经，而血乃成。”然借肾中之生气，戊癸合化，而后生此水谷之精微。故天气开，地气泄，冻解冰释，水行经通，肾藏之冬令已得春生之气，而人气始在脉，是人气之通于天也。故曰：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。”以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，日中人气长，夕则人气收，夜半人气在藏，人与天地参也。邪气者，在天六淫之邪也。四时之血气者，“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”也。至其变化，不可为度者，谓天有六淫之邪，而人有形层六气之化也。如邪留于外，则为皮肉筋骨之痹；合于内，则为心肝脾肺之痹矣。如留于气分，则为疝；留于血分，则为积矣。如身中之阳盛则为热，虚寒（阳虚）则为寒矣。此皆吾身中阴阳虚实之变化也。然必从其四时之经气，辟除其邪，则变乱之气不生矣。张介宾曰：春时天地气动，水泉流行，故人气亦在经脉。夏时气盛，故溢入孙络而充皮肤，所以人气在孙络。六月建未，是为长夏土胜之时，经络皆盛，所以人气在肌肉中。秋气始收，腠理始闭，所以人气在皮肤。冬气伏藏，内通五脏，所以人气在骨髓中。时气迁变，病必随之。察病气，从经气，以辟除其邪，邪去气调，故不致生乱矣。 “帝曰∶逆四时而生乱气奈何？岐伯曰∶春刺络脉，血气外溢，令人少气；春刺肌肉，血气环逆，令人上气；春刺筋骨，血气内着，令人腹胀。”此言血气之随时环转，自有出入之度，不可使之妄行也。张志聪曰：夫刺者，所以取气也。春气在经脉，而取之于络脉，则血气外溢，而令人少气矣；至于肌肉，则血气环逆，而令人上气矣。环逆者，逆其环转也。言血气之从经而络，从络而皮，从皮肤而复环转于肌中也。至于筋骨，则血气内着，而令人腹胀矣。王芳侯曰：此后添出“筋”字，盖以四时六气而言，则春主筋，而少阳主筋；以形层而言，则皮而肉，肉而筋，筋而骨也。张介宾曰：此下言刺逆四时也。夏气未至，先夺于外，故令血气外溢而少气血。此春刺夏分也。春时木王，土气本虚，复刺肌肉，重伤脾元，血气环周皆逆，不相营运，故为喘满上气。此春刺长夏也。按∶本篇与前《诊要经终论》者义同文异，但彼分四时，此分五时，故有刺肌肉之谓。然本篇春夏冬三时，皆关刺秋分皮肤等义。意者以长夏近秋，故取肌肉，即所以刺秋分也。后仿此。春气发越，而复深取筋骨以伤其阴，故血气内着，令人腹胀。此春刺冬分也。 “夏刺经脉，血气乃竭，令人解㑊（yì，尺脉缓涩，谓之解㑊。善食而瘦，谓之食㑊）；夏刺肌肉，血气内却，令人善恐；夏刺筋骨，血气上逆，令人善怒。”张志聪曰：夏气盛长而血气已外出于孙络矣，若再取之于经脉（春去经脉血气已弱），则血气内竭而令人懈惰也。血脉出于阳明，外溢于肌腠，夏气在孙络，而使之溢于肌中，则血气虚却于内矣（内血气溢于肌中）。阳明脉虚则恐，如人将捕之（阳明肺虚则致少阴肾虚而自恐）。夏气浮长于上，而反逆之使下，则气郁不疏，而使人善怒也。“上逆”，当作下逆。（按：刺取筋骨，乃刺取肝肾也。本来“浮长”，刺取更甚也。故“夏刺筋骨，血气上逆”。）张介宾曰：误刺经脉，所以血气内竭。解㑊者，形迹困倦，莫可名之之谓。㑊音亦。长夏未至而先夺其气，所以血气却弱，故令人善恐。夏刺冬分，则阴虚于内，阳胜于外，故令人血气逆而善怒。 “秋刺经脉，血气上逆，令人善忘；秋刺络脉，气不卫外（外行），令人卧不欲动；秋刺筋骨，血气内散，令人寒栗。”张志聪曰：秋令降收而反令其生长（经脉收敛，刺取则逆），故使血气上逆，而令人善忘也。血气络脉而充于皮肤，从皮肤而内溢于肌肉，秋刺络脉则血气不外行于皮肤肌肉之间（刺取络脉而使皮肤肌肉之间的血气外散），故令人卧，不欲动。盖肌肉者，脾所主也，脾病者，嗜卧不欲动。夫秋令始降而反取之筋骨，使血气散于内而令人寒栗矣。按秋气在皮肤，长夏之气在肌肉，长夏者，夏秋之交也。此篇论经脉之气，从经脉而外出于孙络，从孙络而充于皮肤，从皮肤而内溢于肌中，从肌中而着于筋骨，是皮肤尚属出机，至肌肉始属回转之降令，故此章以肌肉主秋令者，从脉气之环转故也。张介宾曰：心主脉，误刺经脉则心气虚，故令人善忘。秋时收敛，气已去络而复刺之，则气虚不能卫外。气属阳，阳虚故卧不欲动。秋气未至筋骨而深刺之，则血气内散而中气虚，所以寒栗。 “冬刺经脉，血气皆脱，令人目不明；冬刺络脉，内气外泄，留为大痹；冬刺肌肉，阳气竭绝，令人善忘。”张志聪曰：冬主闭藏，以奉春生之气，应藏而反泄之，故使血气皆脱于内，而令人目不明。盖五脏之精皆注于目，而为之睛，冬者血气在中，内着骨髓，通于五脏，血气内脱，则五脏皆虚，故令人目不明也。冬刺络脉，则内气外泄，而留为大痹，大痹者，脏气虚而邪痹于五脏也。阳气生于阴中，出于肌腠，至冬令之时，复归于阴脏，冬刺肌肉，是取所藏之气于肌腠之外，故使阳气竭绝于内，而令人善忘也。张介宾曰：诸脉者皆属于目，冬刺经脉，预夺之也，故令人血气脱而目不明。当阳气伏藏之时，而刺其阳分，则阳气外泄。阳虚阴胜，故留为大痹。冬时刺其夏之气，故阳气竭绝。阳气者精则养神，阳虚则神衰，所以善忘。 “凡此四时刺者，大逆之病，不可不从也，反之则生乱气，相淫病焉。故刺不知四时之经，病之所生，以从为逆，真气内乱，与精相薄。必审九候，真气不乱，精气不转。”张志聪曰：凡逆刺其四时之经气，则变生大病，故不可不顺也。“乱气”，变乱之气也。相淫者，血气淫泆（yì，同“逸”通“溢”）也。此言不顺四时之气，则真气变乱而为病也。邪气者，常随四时之气血而入客也。故不知四时之经病之所生，已从为逆，使真气内乱，而邪与精相薄矣。此篇重在六经之气血环转出入，宜顺而不宜逆，故本节先论真气为病，再始论其邪，接着复论其真气。知四时之逆从者，必审察其九候也。九候者，有天、有地、有人，在天主气，在地主血，在人主脉，知血气经脉出入之源流，则真气不致内乱，而精气不逆回矣。张介宾曰：刺失四时，是为大逆，此时气之不可不从也。若反而为之，必生乱气，故相淫为病。薄，邪正相迫也。九候各有其部，必审明病之所在，从而刺之，庶正气不乱，精气不致转变矣。 “帝曰∶善。刺五脏，中心一日死，其动为噫；中肝五日死，其动为语；中肺三日死，其动为咳；中肾六日死，其动为嚏欠；中脾十日死，其动为吞。刺伤人五脏必死，其动则依其脏之所变候，知其死也。”刺五脏者，谓刺伤其五脏之气也。三阴三阳之六气，外合于皮肉筋骨脉，内合于五脏。如病肺痹、肺风、脾痹、脾疝，则当取气于皮，取气于肉，不可逆刺，以伤其脏真。故曰刺伤人五脏必死，各依其脏之所变候，而知其死期。刺五脏则动其脏气，动脏气则变候见于外矣。张志聪曰：按五脏外合五时，六经上应六气，《诊要经终篇》以六气应五脏，而终于六经，此篇以六经应四时，而终于五脏；《诊要篇》以经脉之生于五脏，而外合于六经，此篇以经脉之本于六气，而内连于五脏。盖脉气之循于皮肉筋骨，内合五行，外合六气，外内之交相生，始出入者也。是以一篇之章句虽同，而旨意各别，学者宜分析体会，不可以其重而忽之。张兆璜曰：《诊要篇》论逆刺其脏气之所出，而中伤五脏，故曰：“凡刺胸腹者，必避五脏。”此篇论刺六经之内入，而中伤五脏，故曰内通五脏。“刺五脏中心一日死”之诸刺，谓刺外合之皮肉筋骨脉，而不可中伤其脏也。张介宾曰：此节义与刺禁论同，但多一欠字，详见本类后六十四（“刺害”）。动，变动也。见其变动之候，则识其伤在某脏，故可知其死期。 张志聪曰：《缪刺篇》论卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛，故卫气已平，荣气乃满，而经脉大盛，是卫气之通于脉内也。此篇言血气之从经而络，从络而皮，复从皮肤肌肉而内着骨髓，通于五脏，是荣血之行于脉外也。当知荣行脉中，卫行脉外者，论通体之经脉也。至于血气之生始出入，荣于脉中，渗于脉外，充肤热肉，生毫毛，内入于募原，而通于脏腑，表里上下，无处不周，医者能尚悉血气之源流，而后（方）能导邪病之窾却（kuǎn què，空隙）。故帝曰：“经脉者，人之所以生，病之所以成；人之所以治，病之所以起。学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也。”习上乘者，可不于《针刺》诸篇用心求之。 附：常用针刺的补泻手法 针刺补泻，是根据《灵枢·经脉》中“盛则泻之，虚则补之”的治疗原则而确立的两种不同的针刺方法。 一般针法的运用原则是：虚证用补法，实证用泻法，气血瘀结的则用破血行气法，邪气盛的则用攻邪法。针下有气的为实，针下无气的为虚。通过考察病情的缓急，决定补泻的先后顺序。根据气的虚实，来决定留针或出针。所谓实与虚，就是对于正气虚的，采用补法，使患者感到若有所得；对于邪气盛的，采用泻法，使患者感到若有所失。 针刺补泻，是根据《灵枢·经脉》中“盛则泻之，虚则补之”的治疗原则而确立的两种不同的针刺方法。补法是指能鼓舞人体正气使低下的功能恢复旺盛的方法；泻法是指能疏泻病邪，使亢奋的功能恢复正常的方法。 我国古代针灸医家在长期的医疗实践中，总结和创造了很多针刺补泻手法。临床常用的几种基本单式补泻手法有：疾徐补泻：进针慢、退针快，少捻转为补；进针快、退针慢，多捻转为泻。 呼吸补泻：呼气时进针，吸气时退针为补；吸气时进针，呼气时退针为泻。 开合补泻：出针后迅速按压针孔为补；出针时摇大针孔而不立即按压为泻。 提插补泻：先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短为补；先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，操作时间长为泻。 迎随补泻：进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入为补法。针尖迎着经脉循行来的方向刺入为泻法。 捻转补泻：针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短者为补法；捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长者为泻法。 另外还有很多复杂的复式手法，临床上常用的有烧山火和透天凉两种。 烧山火因可使病人局部或全身出现温热感而得名，适用于治疗麻冷顽痹等寒证。操作方法是：将穴位纵向分为天、地、人三部，将针刺入天部（上1/3），得气后行捻转补法，再将针刺入人部（中1/3），得气后行捻转补法，然后再将针刺入地部（下1/3），得气后行捻转补法，即慢慢地将针提到天部。如此反复操作三次，即将针按至地部留针。在操作过程中，或配合呼吸补泻法中的补法，即为烧山火法，多用于治疗冷痹顽麻、虚寒性疾病等。 透天凉因可以使病人在局部或全身出现寒凉感而得名，适用于热证。其法将预定针刺深度分为浅（天部）、中（人部）、深（地部）三层将针刺入俞穴应刺深度的下1/3（地部），得气后行捻转泻法，再将针紧提至中1/3（人部），得气后行捻转泻法，然后将针紧提至上1/3（天部），得气后行捻转泻法，将针缓慢地按至下1/3，如此反复操作3次将针紧提至上1/3即可留针。在操作过程中，或配合呼吸补泻法中的泻法，即为透天凉法，多用于治疗热痹、急性痈肿等热性疾病。 此外，临床上对于虚实不明显的病症一般采用平补平泻的方法。针刺补泻的效果还与疾病的性质、患者的体质及俞穴的特性有关。（1）机能状态：针刺对人体在病理情况下不同的机能状态，具有一定的双向性调整作用，如机能低下而呈虚证时，针刺可以起到补虚的作用；若机体邪盛而表现为实证时，针刺可以泻实。（2）俞穴特征：许多俞穴有一定的特异性。有的能够补虚，如足三里、气海、关元、膏肓俞等穴；有的可以泻实，如十宣、少商、曲泽等。 |
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