当你在胸片上看到可能位于纵隔内的肿块时,你的目标是确定以下几点: - 是纵隔肿块吗?
- 是在前纵隔、中纵隔还是后纵隔?
- 你能通过确定病变是否含有脂肪、液体或血管成分来确定病变的特征吗?
- 常见肿瘤(>60%)是:
- 在儿童中,最常见的(>80%)是:
- 在成年人中最常见的是:
纵隔内定位 纵隔可分为前、中、后三部分。 重要的是要记住,没有组织平面分隔这些部分。
在侧位片上,通过在气管前面和下腔静脉后面画一条假想线,可以将前纵隔和中纵隔分开。 中、后纵隔可以通过一条椎体前缘1cm的假想线分隔开来。 这种划分使我们能够作出更窄的鉴别诊断。 前纵隔 前纵隔包括胸腺、淋巴结、升主动脉、肺动脉、膈神经和甲状腺。
最常见的病变,你会看到在前纵隔,将要么是胸腺或淋巴结起源。 甚至生殖细胞肿瘤也起源于胸腺的多能细胞。 在你想要活检一个前纵隔肿块之前,不要忘记这些病变中有些可能起源于血管。 胸骨后间隙消失下图 PA片上纵隔增宽,胸片侧位胸骨后间隙消失。 这是一位淋巴瘤患者。 肺门遮盖征当有纵隔肿块时,你仍然可以通过这个肿块看到肺门血管,那么你就知道肿块不是从肺门产生的。
下图 胸片上有一个与纵隔有钝角的肿块,所以是纵隔肿块。 肺门血管是通过这个肿块看到的,所以它不是肺门肿块,很可能会来源于前纵隔。这是一例HIV阳性患者的淋巴瘤。 囊性肿块肿块可以完全囊性(胸腺囊肿)或有实性成分(淋巴瘤或囊性胸腺瘤)。 有些肿块是囊性的,有强化的分隔-在这些情况下,你应该想到生殖细胞肿瘤。 下图CT显示肿块位于前纵隔。肿块囊状,但有实性强化隔。 这一发现对于生殖细胞肿瘤非常特殊。
现在很多人认为生殖细胞肿瘤含有脂肪,如果病变不含脂肪,就不可能是生殖细胞肿瘤。 你必须记住,只有大约60%的生殖细胞肿瘤含有脂肪,所以你必须认识到,没有脂肪并不排除生殖细胞肿瘤的鉴别诊断。 生殖细胞肿瘤的固体成分越多,肿瘤就越有可能是恶性的。 下图CT显示肿块位于前纵隔。 肿块是囊性的,但有强化的实性部分,因此我们担心淋巴瘤、生殖细胞瘤和囊性胸腺瘤。这是一个囊性胸腺瘤。中纵隔 中纵隔包括以下结构:淋巴结、气管、食管、奇静脉、腔静脉、心脏后部和主动脉弓。 大多数中纵隔肿块包括早期重复囊肿(如食管重复或支气管囊肿)或淋巴结肿大。 主动脉弓异常也可表现为中纵隔肿块。
含液病变通常为重复囊肿或坏死淋巴结。 胰腺炎引起的胰腺积液也可表现为纵隔肿块。
下图这位病人的AP胸片上,右侧的奇食管隐窝变宽。左侧椎旁线明显变宽。 在侧位片上,肿块位于脊柱的前部,因此位于中纵隔。 在CT上,由于食管静脉曲张(蓝色箭头),奇食管隐窝向右移位。 这是一个肝硬化、门脉高压、静脉曲张的病。 下图 在PA胶片上,右侧有一个分叶状的气管旁条纹。 在侧位X线片上,升主动脉前有异常填充胸骨后间隙。 这些发现表明在前纵隔和中纵隔有肿块。 CT证实前纵隔和中纵隔均有淋巴瘤。 下边两个不同的病人。其中一位患有肺动脉高压,另一位患有结节病。
在右边的图像上,右支气管周围有一个分叶状肿块,形成了一个“甜甜圈”,支气管是甜甜圈上的洞。
在左边的图像中,从9点到3点的区域高密度,而3-9点的区域没有高密度。 所以左边的病人有肺动脉高压,血管轻度增大,而右边的病人患有结节病,伴有广泛的淋巴结肿大。 当3~9点区域有高密度时,应始终关注纵隔肿块。 后纵隔 后纵隔包括交感神经节、神经根、淋巴结、副交感神经链、胸导管、降主动脉、小血管和椎骨。 大多数后纵隔肿块是神经源性的。 这些可能产生于交感神经节(如神经母细胞瘤)或神经根(如神经鞘瘤或神经纤维瘤)。 别忘了后纵隔肿块的潜在原因是淋巴结病变、椎骨和降主动脉。 囊性病变为囊肿、神经鞘瘤或脊膜膨出。 含有脂肪的病变将是髓外造血,当贫血得到解决时,髓外骨髓就会停止产生血液并转化为脂肪。 前纵隔在锁骨上的水平停止。 因此,当一个肿块延伸到锁骨上方时,它要么位于颈部,要么位于后纵隔。 当肺组织位于肿块和颈部之间时,肿块可能在后纵隔。 如果我们研究下图,我们会看到一个肿块延伸到锁骨水平上方,在它前面有肺组织,所以这一定是后纵隔的肿块。 下图是同一个病人的MR,原来是个神经鞘瘤。 下图 急诊常见的漏诊,注意,在PA片上,左侧和右侧的脊柱旁线都变宽了。 在侧位X线片上有一个严重狭窄的椎间盘间隙。 在MR上,软组织水肿和椎间盘高信号,椎间盘炎。
一旦定位了纵隔肿块,接下来尝试通过评估其是否具有以下特征: - 肿块含有液体吗?
- 它含有脂肪吗?
- 静脉注射造影剂后是否增强?
含液:如果肿块含有液体,则可能是畸胎瘤(左侧)或胸腺囊肿(右侧)。 注意这个畸胎瘤不含脂肪。
畸胎瘤是最常见的良性生殖细胞肿瘤。 最常见的恶性生殖细胞肿瘤是精原细胞瘤。 下图前纵隔和中纵隔均有多发肿块,CT值为水密度。 这些发现有助于诊断转移性疾病患者的淋巴结坏死。 下图中纵隔有囊状病变。有一个高密度的液平。 前肠重复囊肿偶尔含有“钙奶”,就像这个食管重复囊肿的例子。 含脂 含脂肪纵隔肿块的鉴别诊断如下: - 胸腺瘤
- 畸胎瘤
- 食管脂肪瘤
- 脂肪沉积
- 脂肪瘤
- 脂肪母细胞瘤
- 脂肪肉瘤
- 髓外造血
下图,含脂肪的前纵隔肿块,这是典型的畸胎瘤的表现。 下图轴位CT和矢状位MR显示食管腔内有脂肪瘤样病变。 这是典型的食管脂肪瘤及其纤维血管柄。 增强 增强纵隔肿块的鉴别诊断如下: 下图多发强化病灶,这是典型的高强化淋巴结,本例是CD。
下图首先要注意这个小孩的大胸腺。 在后纵隔中也有一个增强的肿块延伸到椎管,这是典型的血管瘤。 下图 前纵隔不规则强化团块,这是甲状腺肿块。 本文来源于radiologyassistant,著设如有错误,请留言指正,谢谢!
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