患者 女性 60岁
主诉：胸闷、憋气3个月，查体发现右上纵隔占位10余天
现病史：患者因胸闷憋气2周前就诊于当地医院胸部CT检查示：“1.右上纵隔囊实性占位，胸腺瘤可能性大，2.右上肺纤维灶，3.左下肺微小结节，4.右侧乳腺癌术后”。无咳嗽、咳痰，无咯血、痰中带血，无发热，无胸痛、心悸，无声音嘶哑，于当地医院行抗炎治疗10余天，未见明显缓解。现患者为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“右上纵隔占位”收入院，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无糖尿病史，无高血脂病史，否认肝炎病史，否认结核病史，否认伤寒病史。否认外伤史，15年行右侧乳腺癌切除术，后行放疗治疗,无输血史。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史,否认疫区居住史,无长期外地居住史。无烟酒等不良嗜好。无化学性、放射物及毒物接触史。
家族史：父母已故，具体不详，兄弟姐妹人，健康状况良好，否认家族性遗传性病史及肿瘤相关病史。
体格检查： T36.3℃ P 84次/分 R21次/分 BP132/88mmHg H:157cm W:72Kg BS:1.69㎡ KPS:90分。右侧乳腺癌术后貌。右侧颜面部水肿。双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率84次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部体检未见异常。
实验室检查：NSE、CEA、Cyfra21-1、B型钠尿肽前体均正常，超敏肌钙蛋白T：正常，血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。
辅助检查：超声检查:甲状腺结节·颅脑增强CT：正常，腹部增强CT：肝囊肿，全身骨扫描检查示：骨代谢异常，未见转移性骨代谢异常，肺功能检查：肺通气功能基本正常，纤维支气管镜：未见异常。
影像资料
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武汉市汉阳医院---杨先春
一般病史主要是老年男性。临床症状就是肿块压迫的表现。影像上，首先定位考虑纵隔来源，依据：病灶位于上腔静脉右侧，但上腔静脉压迫明显，如为肺内应该肺组织侧压迫更明显吧。另外病灶周围与纵隔脂肪难分难解，也倾向纵隔源性。第三点就是与肺门纵隔成钝角。定性，偏向良性或交界性。周围侵犯不明显。病变呈囊实性包块，增强实性部分强化尚比较明显，囊壁光整。病灶集中于右前上纵隔。患者年纪大。首选考虑胸腺瘤囊变，鉴别诊断包括1.侵袭性胸腺瘤，没有明确侵袭性改变。2.生殖细胞肿瘤，畸胎瘤没有见到脂肪和钙化，表皮样囊肿实性部分太多且强化明显，不太支持。内胚窦瘤年龄大了。3.神经源性肿瘤，可以有，但感觉强化不够力度，这个上腔静脉挤压说明其质地太硬。4.胸腺癌不支持，明确恶性特征不明显，且无转移。5.淋巴管瘤，不够软。6.副节神经细胞瘤，一是不够软，二是强化不太支持。7.胸内甲状腺肿，这个需要排除。但和甲状腺关系不够密切。8.纵隔肺癌，不支持，恶性特征不明显。
惠城区慢性病防治站---赖晓宇
病例我觉得定位都难。老年女性，胸闷、憋气3个月，查体发现右上纵隔占位10余天，既往有乳腺癌手术史，辅查：NSE、CEA、Cyfra21-1、B型钠尿肽前体均正常，超敏肌钙蛋白T：正常。支气管镜检查正常。CT：右上前纵隔肿块，无明显分叶边缘光滑，大部分在肺内，前部有少许条索于胸膜相连，未看到支气管截断，靠纵隔似乎见一小淋巴结，纵隔脂肪受侵边界不清，增强可见内大片不规则低密度坏死，边界不清，坏死内有少许强化区，上腔静脉受侵，胸膜未见结节。病例难度大，但还是考虑恶性可能大。定位虽然病灶大部分在肺内，但是结合支气管镜检查正常，CT未看到支气管截断，病灶大部分边缘光滑，周边无毛刺和侵润，而且病灶内坏死明显，对纵隔大血管侵袭，还是考虑起源纵隔可能，考虑胸腺鳞癌可能性大。鉴别1、纵隔肺癌：应该具备肺癌的特点，只是其靠近纵隔，其多起源于支气管，肺内可见有侵润，有毛刺、分叶等肺癌的特点，内有血管，支气管有截断，此例坏死显著而看不到肺不张和明显的纵隔淋巴结肿大，因而可能不大。2、其他纵隔的生殖细胞肿瘤，多见于青年男性，由其年龄性别就可以大部分排除，因而也不太考虑。3、胸腺瘤，没囊边，似乎可以说是有少许分和，无分叶，容易想到胸腺瘤，但是此例有明显大血管受侵，因而可以排除。4、畸胎瘤，无看到明显脂肪成分，因而可以排除。5、淋巴瘤多为纵隔内包绕大血管生长，坏死边界清晰，可以侵袭肺，对血管压迫更为严重。
奉贤区中心医院---罗志兵
60岁女性，胸闷，憋气3个月，查体发现右上纵膈占位10天，有上腔静脉阻塞表现，CT:瘤肺界面清楚，病灶内部大面积低密度影，低密度区中间增强后有强化，不支持囊性病变，病灶壁不均匀强化，强化区与低密度区分界不清，基本考虑恶性病变，可出现大面积坏死的恶性病变主要考虑胸腺鳞癌，肺肉瘤样癌及肺肉瘤。胸腺鳞癌瘤肺界面多模糊，有纵膈淋巴结肿大，可出现钙化，且肿块与纵膈以锐角相交，肿块最大径位于肺内，考虑定位为肺内病变，胸腺鳞癌支持依据不足；肺肉瘤样癌多有纵膈淋巴结肿大，该患者纵膈淋巴结肿大不明显；肺肉瘤肿块较大时可表现为边缘强化，肺门及纵膈淋巴结一般不肿大，以血行转移为主。故诊断考虑：1.肺肉瘤，2.肺肉瘤样癌，3.胸腺鳞癌。
武汉市肺科医院---余辉山
一、病例的CT表现：（1）定位：病灶来源于上中纵隔，向前纵隔突膨出。（2）病灶形态：病灶呈椭圆形，有膨胀感，边界清晰、稍欠光滑，秒视一看，有包膜感，囊性改变。囊内密度较低，但又不是囊液的密度，没有给CT值（可能有意不提供）。CT增强在A期无明显强化感，V期病灶下层面中有部分病灶明显强化。（3）病灶伴随征象：CT增强后，进入右心房这一段上腔V受侵或受压未充充显示。主A弓前偏内有一明显强化显影的较细的血管可能是从左向右分支的小V弓与上腔V汇合的分支。因此难以确定是上腔静脉因受压变窄可是上腔V主干被破坏根本没有显影。这在分析诊断中是个难点所在。 二、分析诊断：（1）首先不考虑的纵隔中相关肿瘤有：甲状腺类肿瘤、淋巴瘤、隔精源C瘤、畸胎瘤、巨大L结增生症、纤维瘤、横纹肌肉瘤、肪肉瘤、肠源性囊肿、食管源性囊肿、N源类肿瘤。（2）病情特点: A、60岁老年女性，胸闷憋气3个月。B、右侧颜面部有水肿。C、放射性骨扫描显示骨代谢升高。D、病灶表为为囊实性，边界清晰，A期及V期无明显强化，90稍时病灶下层面中有不均匀性强化。 E、病灶所发生的解剖位置及其周围正常情况下有上腔V、气管丶升A、相邻的胸腺组织，上腔V后L结组织。（3）相关疾病的可能性，常规化考虑，A、上腔静脉瘤，起源于上腔静脉的血管瘤是及少见的，文献中有报告，但CT增强时可有不同程度的强化，可以使上腔静脉变形呈块状，因为肿瘤外周被血管外膜包绕边界显示光滑。B、气管囊肿，由于病灶成囊实性改变，病灶内侧贴近于气管右侧壁层，应考虑其中，但如果测量CT值低于18HU以下，非常有助于诊断气管囊肿。C、胸腺囊肿样良性胸腺瘤或胸腺鳞癌，因为胸腺瘤主要是贴近前从隔紧靠前胸壁由上向下生长的肿瘤，但这个患者是以上腔静脉为中心的肿瘤所在位置，而且上腔静脉很大的可能是被肿瘤侵犯，或受肿瘤压迫变形，但是胸腺可以移位性胸腺C在此生长，可成囊实性的胸腺瘤或高分化性胸腺鳞癌要考虑进来，因为患者起病3个月，过去没有发现纵隔良性肿瘤病史，说明肿瘤生长较过程较块，而且有上腔静脉受压或受浸后引起右侧颜部水肿。而且CT增强无明显强化。D、巨大L结增生症，正常时上腔V后有正常L巴结结构，可以发生L巴结增生症（巨大淋巴结增生症），但巨大淋巴结增生症可有明显强化，如果呈囊实变样病灶少见。E、转移性肿瘤，患者有过乳腺癌病史，放射性骨扫描骨代谢增高，要考虑恶性肿瘤的活动期改变。因此要想到转移性肿瘤或瘤栓栓塞上腔静脉引起右侧颜面部水肿。经过上面分析后，在想到的5个肿瘤性病变中，排列顺序为，胸腺类肿瘤及高分化胸腺鳞癌，上腔静脉类肿瘤，气管囊肿。转移性肿瘤。巨大淋巴结增生症。单独的孤立性淋巴瘤可能性不大。
广州市胸科医院---马志明
老年女性，胸闷、憋气3个月。3个月前发现“右上纵膈占位”，抗炎治疗10余天无明显好转。右侧乳腺癌切除术后15年。实验室检查血常规 、肿瘤标记物、pro-BNP及肝肾功能等检查无异常。胸部CT：右上前纵隔类圆形团块影，边缘尚光滑，密度低且均匀，瘤体边缘密度稍高，增强后，瘤体未见明显增强，其壁呈不均匀强化，部分强化区与低密度区分界不清。上腔静脉受压、侵犯及被包绕？有关定位问题？肿瘤与纵膈胸膜夹角似为锐角，最大径位于肺内，似侵犯、包绕上腔静脉，考虑肺内起源。诊断与鉴别诊断：1、肺肉瘤：肺原发性横纹肌肉瘤？肺原发性滑膜肉瘤？肺原发性平滑膜肉瘤？本病影像学表现分为中央型和周围型。周围型位于肺外周，可占据一个肺叶 ，CT增强肿块呈不规则明显强化，肿瘤表面常有包膜或假包膜，故肿瘤边缘光滑清楚，肿瘤分叶不明显。肺肉瘤多为局部侵犯及血行转移，极少淋巴结转移。本例瘤体似有包膜，边缘分叶不明显，上腔静脉受侵，但支气管镜检查未见气道异常，似乎不支持，需注意鉴别，CT引导下病变穿刺有助于诊断。2、胸腺鳞状细胞癌？较罕见，不熟悉其CT表现，也没见过，查下资料。多位于前纵隔或前中纵膈，多呈分叶状，存在不均质低密度区及淋巴结肿大。多数病例病变肿物与周围纵膈组织接触均大于50％。少数病例病变可侵入血管腔。本例似乎有相似之处，有待病理诊断。
友谊医院---张辉
这个病例感觉定位更重要，这个病变感觉主体部位位于右肺，与纵隔间似呈锐角交界，所以考虑肺来源可能性大。病变坏死明显或为囊实性，增强扫描可见壁结节。上腔静脉受压变扁，局部与病变分界不清，静脉回流受阻，这应该是临床右侧面部水肿的原因。另外患者15年乳腺手术时应该会有肺部检查，没有发现这个病变，那病变应为两年新发病变。所以倾向纵隔型肺癌可能性大。患者乳癌后放疗，肺内可以有放射性肺炎，但这个病变从影像学上看感觉不太支持。另外患者有骨代谢异常，不知道和病变有没有关系。
病例分析
