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提高对非特异性症状的警觉，可以点亮患者的生命之光！ 69岁男性患者，既往史为膀胱癌、哮喘、Ⅲa期慢性肾脏病。最初的实验室检查显示患者白细胞（WBC）增多，临床表现为咳嗽、鼻漏、鼻窦充血等不适，还伴有肌痛和关节痛。于是入院前的医生怀疑这一系列症状是由于患者感染了病毒导致的，给予了对症支持治疗。可患者病情非但没有好转，两天后还并发了下颌和脸颊的疼痛，最后甚至出现了室上性心动过速（SVT）发作……整个病程可谓是复杂又凶险~不知道屏幕那端的你，此刻心中是否隐隐约约已经有了答案？接下来，就让小编一起带你走近这个病例，共同揭秘吧~ 患者在出现以上症状时并没有住院，只是去看了医生，同时完善了实验室检查。院外实验室检查示[1]：- 嗜酸性粒细胞11.17×109/L ↑，占白细胞总数的45%。
考虑到患者本身有肾脏病史，医生在看到检查结果之后并没有多想，只是单纯地按照病毒感染给患者进行治疗。然而治疗并没有奏效，患者两天后咀嚼时下颌和脸颊疼痛加剧，六天后出现了咀嚼困难。显示，简单的“病毒感染”并不能解释以上的症状。那又会是什么呢？莫非是巨细胞动脉炎？这个诊断突然浮现在了医生的眼前，于是立马给患者进行了动脉炎检查和肾活检，想要证实自己的诊断。患者在进行肾活检后，自诉右臂出现无力和麻木感，随即被送往了急诊室。果然，病情又加重了，在急诊室，患者出现了SVT发作，心率高达190s/min，持续了5分钟。很快，患者在急诊室进一步完善了检查，颈部CT血管造影显示没有血管狭窄，而MRI显示腔隙性梗死（图1）。图1 MRI追踪图像显示明亮的脑室周围高信号，与腔隙性脑梗死一致（红色圆圈，顶行）。相应ADC（表观扩散系数）图像上相同的低密度病变证实了扩散有限（红色圆圈，底行）。好家伙，先是出现呼吸系统的问题，然后心脏也受累，现在检查又提示患者脑梗死，还真是“连环惊喜”啊！急诊紧急处理后，患者转入了医院病房，此时患者生命体征稳定，体格检查无明显异常。入院实验室检查示：- 嗜酸性粒细胞较前降低，但数值仍高于正常值，为6.34×109/L，占白细胞总数的32%；
- 髓过氧化物酶（MPO）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和蛋白酶3（PR-3）均为阴性。
这时，之前在院外做的肾活检结果也出来了，显示为寡免疫复合物性肾小球肾炎，伴有大量嗜酸性粒细胞浸润，存在微小的间质纤维化或肾小管萎缩。图2 肾小球显示上皮细胞的毛细血管外增殖，与细胞形新月体一致（A，黑色箭头）。局灶性纤维蛋白样坏死（A，红色箭头）也存在。总的来说，45%的肾小球显示坏死和/或细胞形新月体损伤。肾小管间质含有明显的嗜酸性粒细胞浸润（B、H和E染色）。
以上种种症状和检查结果，都指向了同一种疾病——嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。EGPA是一种可累及全身多个系统的、少见的、自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于ANCA相关性血管炎[2]。EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和（或）变应性鼻炎。目前认为，EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而嗜酸粒细胞浸润介导的EGPA以肺部受累为主，心脏受累（如心包炎和心肌病）、胸腔积液和发热的发生率更高。目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会（ACR）提出的分类标准，包括临床表现、实验室检查、影像学检查及病理活检等。6条分类标准包括：（1）哮喘样症状（或喘息发作）； （2）嗜酸粒细胞增多（≥10％或绝对值≥1.5×109／L）； （3）单发或多发性神经病变； （4）非固定性肺浸润； （5）鼻窦炎； （6）血管外嗜酸粒细胞浸润。 符合4条或以上者可诊断EGPA。该病例中患者表现为六项标准中的四项：哮喘、嗜酸性粒细胞>白细胞总数的10%、神经病变（脑梗死，为EGPA相关的罕见中枢神经病变）和血管外嗜酸性粒细胞浸润。
诊断明确了之后，患者开始接受3天甲基强的松龙的静脉注射（每天1g），之后在大剂量类固醇脉冲后，他逐渐改用1mg/kg/d的强的松龙。
鉴于患者有膀胱癌史，为了避免环磷酰胺带来的膀胱毒性，患者接受了利妥昔单抗1000mg输注而非标准环磷酰胺治疗。并在两周后再次行利妥昔单抗治疗，患者病情较前好转。在高剂量类固醇脉冲后，患者没有再发作SVT。之后病情也很稳定，在利妥昔单抗治疗6个月后，也没有出现SVT发作，同时嗜酸性粒细胞低于WBC计数的1.5%、肾小球滤过率（GFR）从治疗前的49.7ml/min提高到了69.1ml/min。多亏医生及时的明确诊断，最终使得患者的病情得到了控制，没有造成进一步的损伤。EGPA与与其他血管炎不同，最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数首发症状为喘息样发作、肌痛和鼻窦炎等症状。该病例中的患者及时向医生报告了自己下颌疼痛的症状，促使了后续检查的完善，因此及时得到了治疗。但事实上，由于这些症状的非特异性，临床上很容易出现误诊的现象，很多患者在明确诊断时往往已经伴有全身多系统受累，造成不可逆的器官损害，给治疗带来了困难，也影响患者疾病的预后。因此，提高对EGPA的认识，特别是如何在难治性哮喘人群中早期发现 EGPA患者，是EGPA早期诊断、规范治疗、提高疗效、降低疾病致残率和病死率的关键。[1]Huckenpahler AL, Iqbal H, Gallan A, Jha P. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: an unusual cause of stroke. BMJ Case Rep. 2022 Apr 5;15(4):e236844. [2]嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(7):8.
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