鼓膜置管术的七大要点，你都掌握了吗？

临床情景实例

患儿，男性，4岁，听力下降半个月就诊，在背后叫喊患儿时反应较以前迟钝，夜间睡眠时打鼾。

该患儿最可能是何种疾病？如何明确诊断？

临床思维分析：

根据病史、症状和体征，考虑分泌性中耳炎的诊断，儿童腺样体肥大可导致分泌性中耳炎，需要行鼓室导抗图、听力检查如听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）、听觉多频稳态诱发电位（audiory steady-state response，ASSR）等，行鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜或鼻内镜检查。

患儿诊断分泌性中耳炎，进行抗感染、糖皮质激素及改善咽鼓管功能治疗3个月，患儿仍诉听力不佳，下一步如何治疗？

对于4岁小儿，经正确的非手术治疗3个月仍无效果后，应选择鼓膜置管术。

鼓膜置管术的适应证还有哪些？

1.病程持续3个月以上，鼓膜穿刺或药物等治疗无效者。

2.中耳积液黏稠或胶耳。

3.伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等引起的认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术。

4.观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差。

鼓膜置管术的禁忌症有哪些？

1.急性分泌性中耳炎。

2.颈静脉球高位者需谨慎。

3.严重的心脏病和血液病者。

需要做哪些术前准备？

• 医师准备：

     穿工作服、戴口罩、帽子、洗手、戴手套。

• 核对患者信息。

• 再次核对血常规凝血功能肝肾功能、心电图、胸片等检查结果。

• 取得患者知情同意并签字。

• 用物准备：

络合碘、75%酒精、2%丁卡因、额镜、光源、鼓膜切开刀、吸引器、消毒手套棉片、中耳钳或置管器、通气管、0、1%肾上腺素液、0、9%氯化钠溶液、地塞米松液、显微镜或耳内镜等。

标准操作步骤是是什么？

• 体位：

  局麻患者侧坐、患耳朝向术者。全麻患者仰卧位、患耳朝上。

• 过体格检查：

   在手术显微镜或耳内镜下检查外耳道及鼓膜情况(鼓膜颜色、形状及其标志)。

• 消毒：

  局麻患者：消毒清除外耳道内耵聍，耳廓及耳周用络合碘消毒,用75%酒精消毒外耳道，全麻患者尚需铺巾。

• 用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方或后下方做放射状或弧形切口。

• 吸净鼓室内积液，必要时以生理盐水或地塞米松冲洗。

• 以中耳钳或置管器将通气管送入切口内,尾端留置于鼓膜外，使通气管嵌于鼓膜切口上(图1)。

• 

图1  鼓膜置管

• 检查通气管位置是否正确,必要时可用尖针做适当调整。

• 以消毒棉球塞于外耳道口。

• 告知患者或家属手术情况及注意事项。

常见的并发症有哪些？

1.鼓室硬化

鼓室探查为主要治疗措施，手术目的是清除影响听力的硬化组织，恢复或重建传音结构，以增进听力。

2.永久性鼓膜穿孔

鼓膜修补术。

3.感染

引起慢性化脓性中耳炎。

4.继发性胆脂瘤

为鼓膜表面鳞状上皮沿切口边缘向鼓室内生长而成，较罕见。

5.感音神经性聋

常见问题该如何处理?

• 如鼓室内积液较黏稠，难以吸出，可用生理盐水或地塞米松冲洗。
  

• 若鼻部有炎症，鼓膜切开后还可于鼻腔滴入收敛消炎药。急性化脓性中耳炎病人全身应用抗生素。

• 若术后仍有发热，乳突部有压痛、肿胀、乳突X线片或颞骨 CT，有显著的骨质变化者，应考虑施行乳突手术。

• 外耳道及耳廓皮肤因脓液刺激而发生皮炎者，局部可涂 10% 氧化化锌软膏或咪康唑 霜剂。

注意事项有哪些？

• 注意无菌操作，以免引起感染。

• 戴管期间禁止污水进入鼓室。

• 鼓膜切口大小应适中，过小则通气管不能插入，过大则通气管易于脱落。鼓膜切口不宜接近脐部或鼓环，否则会造成通气管安放困难，或造成出血多，影响操作或引起堵管，如出血多，可用肾上腺素棉片止血。