中耳胆固醇肉芽肿120例手术治疗体会农国田 (广西南宁市红十字会医院耳鼻喉科，南宁市 530012) 【摘要】目的 探讨中耳胆固醇肉芽肿的病理特点及不同手术方式的选择及疗效。方法 经病理确诊的120例中耳胆固醇肉芽肿患者为研究对象，行单纯鼓膜置管术21例，行“完壁式乳突切除+后鼓室切开+鼓膜置管术”51例，“开放式乳突切除+鼓膜置管术”48例。结果 113例(94.2%)术后恢复良好，4例单纯鼓膜置管术患者半年后复发，3例“完壁式乳突切除+后鼓室切开+鼓膜置管术”患者取管1个月后反复鼓室积液，再次手术后长期置管。结论 中耳胆固醇肉芽肿常合并于各种慢性中耳疾病，临床中应结合病变程度充分评估病变范围，选择适宜的手术方式彻底清除病变组织。 【关键词】胆固醇肉芽肿；中耳；乳突手术 中耳胆固醇肉芽肿(cholesterolgranuloma，CG)简称中耳CG，为一种内含胆固醇结晶及巨细胞的肉芽组织，多发生于鼓室、鼓窦或乳突等部位，于1917年由Mannasse最早提出，Ranger[1]于1949年再次报道后引起耳鼻咽喉科医师的普遍关注。随着CT、核磁影像技术的发展以及中耳乳突手术技术的提高，该病发现率明显提高，因该病会对人的听觉功能造成严重影响，故应积极采取手术治疗。 1 资料与方法1.1 临床资料 观察对象为我院2009年6月至2013年6月收治的经病理确诊的中耳CG患者120例，男72例，女48例，年龄6～49岁，平均年龄24.2岁；除1例为双耳发病外其余59例均为单耳发病，病史0.6～25年，其中1例曾行“完壁式乳突切除+后鼓室切开+鼓膜置管术”后1年内复发，其余119例为首次手术治疗。所有病患均无明显诱因。临床表现：120例患者均表现为不同程度听力下降、耳闷塞感或伴有耳鸣、耳溢液、耳痛等症状；专科检查：104例耳鼓膜完整，鼓膜颜色呈蓝色或棕黑色，16例耳鼓膜紧张部穿孔，30例外耳道内可见血痂或血性分泌物；纯音听阈检查：传导性聋88例，混合性聋32例，104例鼓膜完整声导抗检查均为“B”型；CT检查：可见鼓窦及乳突内软组织密度影，鼓室内有积液或见软组织密度影，9例可见乳突部分骨质变薄或缺如，听小骨结构均无异常。 1.2 手术方法 1.2.1 单纯鼓膜置管术21例，对象为初发、年龄6～12岁的患儿。全麻后，经显微镜于鼓膜前于放射状切开鼓膜，吸尽鼓室内液体后经切口置入“T”型通气管。术后均给予抗生素治疗3 d，定期复查通气管的移位、阻塞及引流等情况。 1.2.2 “完壁式乳突切除+后鼓室切开+鼓膜置管术”51例，特征为颞骨CT显示乳突腔较大、鼓窦入口狭窄的患者，均已成年。全麻插管，常规消毒，自耳后切口入路，暴露筛区、道上棘，用切割钻切开乳突骨皮质，暴露乳浅层气房及鼓窦，待乳突术腔完全开放后经手术显微镜彻底清除乳突与鼓窦内隐匿的病变组织并乳突轮廓化，保留外耳道后壁；为便于鼓窦入口狭窄者建立长期的“鼓室-鼓窦-乳突”通气引流，可考虑作后鼓室切开或稍扩大鼓窦入口，再经外耳道置入“T”型通气管。所有患者术后给予抗生素治疗3 d，定期耳后切口换药。 1.2.3 “开放式乳突切除+鼓膜置管术”48例，病史均较长，病变分布较广，部分CT检查见乳突腔巨大，1例曾行“完壁式乳突切除+后鼓室切开+鼓膜置管术”，1年内复发。全麻插管，常规耳后上切口，暴露筛区、道上棘，用切割钻切开乳突骨皮质，暴露乳浅层气房及鼓窦，待乳突术腔完全开放后经手术显微镜彻底清除乳突与鼓窦内隐匿的病变组织并乳突气房轮廓化。取颞肌筋膜，将制备的自体软骨(乳突皮质骨或碎骨也可)填在两层筋膜之间，形成“三明治”式结构，填塞于鼓窦入口，分离乳突腔与鼓室，加作耳甲腔成形，扩大外耳道口，将耳后皮瓣填塞于乳突腔，用明胶海绵及碘仿纱条填塞术腔，以固定住移植鼓膜及外耳道皮瓣。于鼓膜切口处置入“T”型通气管，使得乳突腔直接向外耳道开放，进而将其负压动力效应永久消除，鼓膜通气管只需负荷鼓室内的排液通气压力，压力减小，降低阻塞几率，同时分离了鼓窦与上鼓室，即使鼓室“漏气”也不会影响鼓膜振动传声的效率，也使乳突腔及鼓窦上皮化后的鳞状上皮侵入鼓室导致胆脂瘤的几率大大降低。术后同样给予抗生素治疗3 d，定期耳后切口换药，2周后取出外耳道碘仿纱条，定期观察患者情况，如鼓膜通气管是否在位、通畅，鼓膜颜色及形态，乳突腔有无分泌物等。 2 结 果术后随访0.6～3年，113例(94.2%)患者术后恢复良好，鼓膜形态、色泽正常，听力有明显改善，半年后复查纯音测听，语频听力均提高15 d BHL以上。行单纯鼓膜置管术患儿中4例术后复发，表现为术后半年反复流出血水样液体；行“完壁式乳突切除+后鼓室切开+鼓膜置管术”患者中3例术后复发，取管1个月后反复鼓室积液，检查发现咽鼓管阻塞，再次置管并长期留置。 3 讨 论自Mannase首次发现中耳胆固醇肉芽肿以来，虽然经过众多学者的深入研究，然至今对于该病病因及发病机制学界尚无统一定论，一般认为中耳乳突内出血、通气受阻和引流障碍是导致本病的三个基本因素，但Jackler等[2]则于2003年提出一种新观点，认为胆固醇肉芽肿的产生主要是源于乳突向岩尖过度气化，暴露岩尖红骨髓，血液进入乳突腔，进而裂解产生胆固醇及含铁血黄素，由此导致异物肉芽肿生长。由本组病例来看，120例患者的咽鼓管、鼓窦入口或鼓峡部术中均可见一个部位或多个部位阻塞，经手术清除病变组织、解除阻塞后患者均得到较为满意的效果，提示中耳乳突通气系统阻塞是导致本病的原因。 中耳胆固醇肉芽肿常合并于各种慢性中耳疾病中，因临床症状不明显，故术前较难作出明确判断。本组患者多伴有听力下降、耳闷塞、耳溢以及耳鸣等，鼓膜多呈蓝色或棕黑色，且大多数完整(104/120，86.7%)。结合以上症状，若术前患者病史中有耳流脓血、迁延不愈的中耳乳突炎、分泌性中耳炎、特发性蓝鼓膜等，均应考虑到发生本病的可能。临床中应结合病史、症状、体征、听力及CT等检查，能有效提高本病的诊断率，但要注意应与中耳胆脂瘤、颈静脉球体瘤等疾病进行区别，以免误诊：①中耳胆固醇肉芽肿与中耳胆脂瘤的CT表现类似，术前很难作出准确区分，可借助MRI进行鉴别，若T1W与T2W均呈高信号团块，则为中耳胆固醇肉芽肿；若T2W呈高信号团块而T1W呈低信号或中等信号团块，则为中耳胆脂瘤。②中耳胆固醇肉芽肿外观多呈暗红色，若病变范围大还会造成鼓膜向外凸出，症状与颈静脉球体瘤相似，可作CT扫描以资鉴别，前者少见骨质破坏，而后者则多表现为颈静脉与下鼓室不规则虫蚀，骨质破坏明显。此外，除了与中耳胆脂瘤与颈静脉球体瘤进行鉴别，与大疱性鼓膜炎及外伤性鼓室积血的鉴别也很重要，并可通过病理学检查进行确诊。本组中除去21例仅作单纯鼓膜置管术的患者外，余99例术后病理检查结果均为中耳胆固醇肉芽肿。 临床中关于中耳胆固醇肉芽肿的治疗，以手术为第一治疗方案，然而对于术式的选择至今仍无统一标准，多结合患者的具体情况而定。Gadre[3]于2005年对1例表现为蓝鼓膜的中耳胆固醇肉芽肿患者仅做鼓膜置管术，效果良好，随访18个月保持干耳且未复发，其机理主要是通过向鼓室通气达到气压平衡目的，进而促进引流。研究证明，对于病变局限且不伴有腺样体肥大、鼻窦炎、鼻咽癌等咽鼓管机械性阻塞的青少年中耳胆固醇肉芽肿患者，在不扩大手术范围的基础上仅作置管术即可达到一定疗效，不必开放乳突，既简单方便又能减少患者痛苦。但需指出的是，鼓膜置管术虽然疗效确定，但有资料[4]显示该手术方式复发率及感染力较高。本组中行单纯鼓膜置管术者21例，4例于半年内复发，后在外院另行手术治疗，现已年余，仍有血性耳溢。而对于病程长、病变范围广、波及乳突气房并伴骨质吸收破坏者，则应行乳突根治术。一般以完璧式乳突切除为第一选择，以最大程度地开放所有气房为宜，尽量做到乳突轮廓化，并开放上鼓室，扩大鼓窦入口。但有学者提出[5]，仅扩大鼓窦入口难以很好地达到改善“鼓室-鼓窦-乳突”间的通气引流的目的，因此应做后鼓室切开，因为从解剖学角度而言，鼓峡、上鼓室的大部分空间均被锤骨及砧骨所占据，较为狭窄，即便无肉芽组织，仅黏膜肿胀也可能会造成该部位的阻塞，因此术中应切开后鼓室，打开面神经窦，进入鼓室。此外，还应注意的是，完壁式乳突切除术对于咽鼓管的功能有较高要求，因此治疗中充分注意咽鼓管功能，咽鼓管功能不良时应置通气管，若功能不能恢复，则需长期保留通气管。本组3例患者取管1个月后反复鼓室积液，再次手术后长期留管。相较于完壁式乳突切除术避免将气化良好的乳突腔开放，开放式乳突切除术的优点是气化良好的乳突腔向外开放，进而使咽鼓管及鼓膜通气管的负担得到极大缓解，对病变较重且范围较广或是曾行完壁式乳突切除术复发者有较好的疗效，可以确保一次性治愈，且较之完壁式乳突切除术复发率较小，是一种较为可靠的术式。然两种术式在术后听力方面并无明显差别，故临床中仍需结合病变程度进行评估，合理选择最适宜的手术方式。 参 考 文 献： [1] Ranger D. Idiopathic haemotympanum[J].J Laryngol Otol,1949,63(11):672-681. [2] Jackler R,Cho M.A new theory to explain the genesis of petrous apex cholesterol granuloma[J].Oto Neurotol,2003,24(1):96-106. [3] Gadre AK.Cholesterol granuloma[J].Ear Nose Throat J,2005,84(5):264. [4] 刘 静,李志明.中耳胆固醇肉芽肿的临床特点[J].医学综述,2008,14(1):112-113. [5] 张志钢,范绍舯,陈穗俊,等.完壁式乳突切开联合面隐窝开放治疗儿童分泌性中耳炎[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,45(9):729-731. 作者简介：农国田(1969～)，男，大专，主治医师，研究方向：头颈外科。 【中图分类号】R 764.2 【文献标识码】B 【文章编号】1673-6575(2016)04-0624-02 DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.52 (收稿日期：2016-04-11 修回日期：2016-06-07) |
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