慢性化脓性中耳炎耳内镜的诊疗

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，持续时间达8周以上（如图1）。本病较为常见，临床上以长期间歇或持续性耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。由于中耳乳突解剖位置特殊，慢性化脓性中耳炎可引起颅内、外并发症，严重者可危及生命。

图1 慢性化脓性中耳炎

治疗诊断

慢性化脓性中耳炎的诊断需根据病史、鼓膜穿孔及鼓室情况，并结合颞骨CT图像综合诊断。

耳内镜在对鼓膜穿孔及鼓室情况的评估方面有明显的优势，一方面可以在耳内镜下清理外耳道、鼓室内分泌物及痂皮，处理外耳道和鼓膜的伴发疾病，控制局部感染，作为围手术期预处理、或者保守治疗的有效补充手段；另一方面，耳内镜不仅可明确鼓膜穿孔部位、大小，还可以发现额镜或电耳镜下不易发现的细微病变，协助排除中耳胆脂瘤、中耳恶性肿瘤等病变。

（图源：太帅图库）

以下我们介绍耳内镜下慢性化脓性中耳炎诊断治疗。

01、清理外耳道及鼓室分泌物，处理伴发疾病：

①真菌性外耳道炎：由于慢性化脓性中耳炎长期炎症对外耳道的刺激加上潮湿的环境，以及长期局部使用抗生素，慢性化脓性中耳炎患者易伴发外耳道真菌感染（图2-a），外耳道真菌的阻塞及菌丝的破坏作用又进一步加重中耳炎的细菌感染，形成恶性循环，造成疾病长期迁延不愈，部分真菌性外耳道炎患者由于真菌痂皮覆盖，掩盖了鼓膜穿孔，容易出现慢性化脓性中耳炎的漏诊（图3-a）。此类患者必须在耳内镜下彻底清除外耳道真菌基质后，评估鼓膜及鼓室情况，并于外耳道局部擦涂复方雷锁辛溶液或达克宁霜等抗真菌药物，鼓室内以泰利必妥滴耳液冲洗，达到中耳干水及外耳道真菌痊愈后（图2-b、图3-b），尽快行鼓室成形手术，减少复发机会。

图2　慢性化脓性中耳炎合并真菌性外耳道炎耳内镜下治疗

a.慢性化脓性中耳炎合并真菌性外耳道炎，可见鼓膜穿孔，外耳道可见菌丝样痂皮；b.清理局部痂皮，充分暴露鼓膜及鼓室，可见鼓室内黏膜稍肿胀，局部无明显肉芽增生及胆脂瘤上皮堆积，外耳道以雷锁辛溶液擦涂

图3　真菌性外耳道炎合并鼓膜穿孔

a.外耳道可见白色颗粒样真菌及脓性分泌物，覆盖鼓膜；b.清理局部痂皮，可见鼓膜小穿孔，外耳道以雷锁辛溶液擦涂

②肉芽性鼓膜炎（图4）：鼓室感染可引起鼓膜上皮层缺失进而形成肉芽性鼓膜炎，导致长期耳漏，需根据肉芽性鼓膜炎不同分级进行不同处理，其中Ⅰ、Ⅱ型肉芽性鼓膜炎患者，钳除局部肉芽组织，并以三氯醋酸烧灼患处，可减少局部渗出，有助于干耳（图4）。

图4　慢性化脓性中耳炎合并肉芽性鼓膜炎

a.慢性化脓性中耳炎合并肉芽性鼓膜炎，鼓膜紧张部穿孔，其余部分呈弥漫性肉芽肿性改变；b.与三氯醋酸烧灼鼓膜肉芽组织，减少耳漏，促进干耳

02、耳内镜下对鼓膜及鼓室进行精准评估：

①穿孔大小：a.鼓膜针尖样穿孔（鼓膜穿孔<20%）（图5-a），b.鼓膜小穿孔（鼓膜穿孔20%～40%）（图5-b），c.鼓膜中等程度穿孔（鼓膜穿孔40%～60%）（图5-c），d.鼓膜大穿孔（鼓膜穿孔60%～80%）（图5-d），e.近全鼓膜穿孔（鼓膜穿孔>80%）（图5-e）；

图5　不同大小鼓膜穿孔

a.鼓膜针尖样穿孔（鼓膜穿孔<20%）；b.鼓膜小穿孔（鼓膜穿孔20%～40%）；c.鼓膜中等程度穿孔（鼓膜穿孔40%～60%）；d.鼓膜大穿孔（鼓膜穿孔60%～80%），可见鼓室内黏膜肿胀，肉芽组织包绕听骨链；e.近全鼓膜穿孔（鼓膜穿孔>80%），鼓室内干洁，听骨链完整

②部位：a.鼓膜松弛部穿孔（图6-a），b.鼓膜紧张部边缘型穿孔（图6-b），c.鼓膜紧张部中央型穿孔（图6-c）；③鼓膜及鼓室内的细微病变：鼓膜钙化灶的位置及大小、鼓膜残边的状态；中耳黏膜及听骨链损伤情况评估（图1-c，图5-d、e）。

图6　不同部位鼓膜穿孔

a.鼓膜松弛部穿孔，伴上鼓室胆脂瘤形成，可见胆脂瘤上皮组织；b.鼓膜紧张部边缘型穿孔；c.鼓膜紧张部中央型穿孔

03、根据内耳镜检查选择干预方式：

①鼓膜紧张部中央型小穿孔，反复不干耳者

用抗生素及激素冲洗至干耳，部分患者鼓膜穿孔可自行愈合，不愈合者可在耳内镜下用耳垂脂肪或筋膜修补穿孔。

②鼓膜紧张部中央型中等穿孔

在耳内镜下清理鼓室分泌物，局部使用抗生素，鼓室黏膜炎症肿胀消退后再行鼓室成形手术。

③鼓膜边缘型穿孔，鼓室黏膜正常者

手术时可将鼓膜硬化斑块去除，将剩余上皮组织直接贴覆在移植物表面，有助于手术后听力恢复。

④侵袭性鼓膜穿孔

术中若不慎将上皮组织残留鼓室内容易形成医源性胆脂瘤，鼓膜修补材料最好采取耳屏软骨，避免术后鼓膜内陷和再次粘连。

⑤鼓膜穿孔伴有上皮组织、肉芽组织包绕听小骨及圆窗者

术中彻底清除病灶是预防术后胆脂瘤并发症和提高鼓室成形手术成功率的必要步骤。

图文来源：耳内镜治疗诊断学