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伤寒论第61条: 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜附子汤方 干姜一两 附子一枚(生用，去皮，切八片) 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 本条主要讲阴寒太盛的干姜附子汤证。 本条延续前几条的论述方法，还是从误治开始讨论，即误治损伤阳气太厉害，造成阴寒内盛，真阳虚微的病机，即干姜附子汤证。 从58条开始到本条，共4条，都是讨论误治的！但误治造成的后果严重程度不同，58，59条程度比较轻，不需要治疗就可以自愈，60条就比较严重了，很难自愈了！当然，60条医圣只是讲了一下造成那种表现的原因，没有给出治疗方剂。 本条误治问题更加严重，必须给予治疗，而且属于重症，必须用重剂才行。 既然本条误治后果更严重，用干姜附子汤都可以治愈，那么60条误治后果轻一点的，用干姜附子汤也是可以的！用四逆汤也是可以的！ 所以医圣在60条没有给出方剂并非没法出方剂，而只是省略而已。 本条的误治和前三条一样，都是先下后汗的治疗顺序错误。造成的后果还是阴阳两虚，只不过本条患者呈现了明显的阳虚症状。可见患者原本的体质可能是偏阳虚一点的！ 但本条后果很严重，出现了比较严重的症状！ ——昼日烦躁不得眠，夜而安静。 白天感觉心情烦躁，没法入睡，晚上则很安静不烦躁。历史上很多注家解释说，这是因为患者真阳虚衰，白天因为自然界阳气充足，患者的阳气得到外界阳气的辅助，而勉强与阴寒抗争，争而不胜，故而心烦。晚上因为真阳无助，无力与阴寒抗争，阴阳休战，故而安静。 不过，我感觉这种解释比较牵强！ 为什么说他牵强？因为太阳病也是阳气与阴寒相争，如果不能自愈的话也是正气争而不胜，但是为什么太阳病没有烦躁症状呢？正气与邪气抗争不胜而致烦躁的说法，也只有在这种情况下被后世注家提出，其他情况就没有。所以我怀疑是一些注家实在无法解释这种机理而杜撰的说法，不足为凭！ 我自己的解释是这样的—— 患者之所以会被先下后汗误治，肯定病初既有可下之征，进而推测患者平素就有经络气血不通的问题！ 先下后汗误治之后阳气损伤，又因经络不通，所以气血不得下行，郁于上焦，所以患者上焦郁热比较重一点！ 白天患者真阳得天阳之助而趋于旺盛，所以上焦郁热加重，故而心烦。晚上得不到天阳之助，上焦郁热减轻，所以不烦 听起来好像有点费解！——这么死抠医理有意义吗？知道什么症状用什么方剂不就完了吗？——不是那么简单！弄清这点医理，可能是解决伤寒论厥阴病病机的关键所在！厥阴病被很多医家称为千古疑案，一千多年来很少有人弄懂，可能就是在这个医理关节上没有打通之故！ 不管怎么解释，这两句说明真阳虚衰阴寒内盛。 接下来医圣列举了几个鉴别症状: ——不呕、不渴，无表证。 不呕是说明没有少阳病！因为少阳病经常出现呕吐。但呕吐不是少阳病的必见症状，所以不能说不呕就一定不是少阳病！但这里至少提示你要记得与少阳病鉴别！因为本条有心烦，少阳病也经常有心烦。但少阳病经常出现心烦与呕吐等脾胃症状同见的情况，本条没有呕吐，所以少阳病的可能性要少一点。 不渴，这是与阳明病鉴别！因为阳明病一般都渴，而且是大渴。不渴说明不是阳明病。当然少阳病也渴，但程度轻很多。 无表证，是与太阳病和少阴病鉴别。表证的症状有很多，医圣在此没有列举，我们只要记住要与表证鉴别就好了！ 通过鉴别，可以排除太阳病，少阳病，阳明病和少阴病！那么本条只可能是太阴病和厥阴病里面的一种了！ 接下来的症状——脉沉微，沉和微都是阳虚之相，可见本条是阳虚比较厉害！也可以叫阴寒内盛。 ——身无大热。这是进一步的鉴别！三阳病都有明显的热相。本条无大热，可见不是三阳病。三阴病里面，少阴病是表证，可以排除！厥阴病是有一定热相的，是虚热，但是厥阴病往往尺脉沉寸脉浮，本条是脉沉微，可见与厥阴病是有区别的！ 那么就只剩下太阴病一种情况了！ 太阴病一般是一派虚寒之象，没有热相！但本条说无大热。无大热是什么意思？可以是完全无热象，也可以是稍微有点小热象。 太阴病其实这两种情况都可以出现。一派虚寒之象比较好理解，因为太阴病是真阳虚衰的病机，阳虚明显，阴寒内盛，所以他没有热相！但是，有时候阴寒内盛，可以格阳于外，所以表面上有一点热相！就是本条所说的无大热！ 所以，完全没有热相或者有一点热相，都可以判断为太阴病！ 结合前面症状，本条就是太阴病了！ 太阴病应该怎么治疗? 温阳！——干姜附子汤主之！ ——好了！至此我们得出了结论一:太阴病！ 但是，本条也可以不是太阴病！ 因为前面我们讲过，本条有“昼日烦躁不得眠”的烦躁症状，这个烦躁症状可能是太阴病的阴盛格阳的烦躁，也可能是厥阴病的郁热扰心的烦躁！ 如果是郁热扰心，那么本条就可以是厥阴病！ 厥阴病是寒热错杂的病机，下焦阴寒，脾肾阳虚，上焦郁热，烦躁失眠！ 所以说，本条也可以是厥阴病！ 如果是厥阴病，那应该怎么办？ 厥阴病的治疗原则一般是清上温下，舒肝和胃！ 但厥阴病也可以大剂量温阳，以雷霆万钧之势直贯海底！下焦阴寒散开，上焦郁热自然归元，于是上下和谐，上焦热除下焦寒散，阴平阳秘而康复！ 那么本条医圣用干姜附子汤，正好符合这种雷霆万钧温散下寒的原则！ 所以本条也可以是厥阴病！这是结论二！ 不管是结论一还是结论二，都可以用干姜附子汤！ 干姜附子汤是个温阳特别猛的方剂！ ——干姜附子汤方 干姜一两 附子一枚(生用，去皮，切八片) 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 本方结构简单，只有两味药，干姜和附子。 干姜和附子都是大热的药，辛热的药，温里的药。 干姜辛热可以温阳，又有“守而不走”的特性，所以重点在于温里。 附子也是大热温阳的，特性是走而不守，通行12正经。附子剧毒，炮制后可以降低毒性，当然温阳的功效也会有所降低。 本条用生附子，取温阳力大峻猛。同时也说明本条病例阳虚比较厉害！ 干姜和生附子是经典绝配。伤寒论中凡用生附子，基本都是与干姜配伍使用的！或者说，凡与干姜配伍使用时，附子都用生的！其他情况下附子基本都用炮制的！ 有句话，附子无干姜不热！凡阴寒内盛，阳虚欲脱的危急重症，需要力挽狂澜，救人一线之间的时候，都是干姜附子配伍使用的！本条如此，四逆汤如此，通脉四逆汤，白通汤等等莫不如此！ 剂量方面，干姜一两，合现在15克。不过，宋明以降，普遍将一两以一钱计，即3克。就太少了！3克岂能起如此重症?！ 附子用生附子，即没有炮制的，毒性大，功效也强。用一枚，估计不会多于10克。与后世的扶阳派相比，10克附子应该不算多！ 但扶阳派用附子都是长时间煎煮的！其实现在中医各个流派在附子的煎煮方面基本都是一致的，都是长时间煎煮，有两三个小时的，有五六个小时的！为的是通过长时间煎煮降低附子毒性。 但医圣在煎煮方面并没有特别之处。 ——以水三升，煮取一升。这个过程并不太长，和一般其他方剂的煎煮时间无异。 多少这样的煎煮时间并不能解除附子毒性！那么医圣不担心附子中毒吗？ 这确实是一个疑点，而且历代医家对此论述很少。不过，当代中医大师李可先生是，附子毒性即其热性，即其功效所在。医圣煎煮时间短，就是带毒服用，扶危救逆功效更强。 李可的说法确实有独到之处，我想是有道理的！但我本人并没有这么实验过！我用附子还是按照传统的做法，长时间煎煮，而且还要先自己亲自尝过，确信无毒，才给患者喝的！ 本方服用方法也特别，顿服！一次全部喝下。可见病情危重，以求速效！ 好了！本条结束！ |
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