 明医公开课 >>>第2387课<<< 水肿病在中医学文献中记载很多。《黄帝内经》把肿胀病分为水肿、腹胀、鼓胀三类。张仲景《金匮要略》论水肿，则分为风水、皮水、正水、石水，并列入黄汗一病，称为五水。元代李东垣论肿胀则分为寒热二型。明代李梴论水肿，则分为阴阳二水。明代李士材论水肿，则分为虚实二种。明代张景岳对本病则分为气肿和水肿。 清代陈修园则集其大成而作了总结，曰：“肿成手按论纷纷，水气同源不必分。”又在他著的《医学三字经》一书上，则大书特书曰：“水肿病，有阴阳，便清利，阴水殃，便短数，阳水伤。” 余认为，陈修园的论述简捷了当，不仅阐明了中医学经典的奥妙深意，而且启发了后学者入门捷径。盖论水肿病者，不论如何分类，归根结底，还是离不开阴阳。以阴阳为八纲之纲，包括表里、寒热、虚实在内。故《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”又曰：“审其阴阳，以别柔刚。” 可见在水肿病分类上，能认清阴水之为虚寒，就会识别阳水之为实热。寒则温之，热则清之，虚则补之，实则泄之。这是任何人在辨证论治上，不能否定的基本原则。定期健康体检，及时早期发现异常体征，做出正确诊断和有效处理措施，将疾病消灭于萌芽时期，为健康提供了超前保障，成为促进身心健康的时尚。 01 水肿病生成之原因 水肿病的诱因虽多，但概况来说，不外乎“外感内伤”四字而已。外感寒湿或汗出当风，以致外窍闭塞，水气郁结肌表而肿者，此外因也。内伤饮食或色欲，以致脾肾阳虚，不能化气御水而肿者，此内因也。 例如《黄帝内经》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”又说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”盖以脾为阴土，胃为阳土。 按五行来说，脾胃在人身上，如渠道之堤坝。膀胱为壬水，肾为癸水，肾与膀胱，在人身上如流水之源泉。脾阳不振，难以御水；肾阳不振，难以化气。当此脾肾两虚之际，如再遇外感寒湿或内伤生冷，都可使水分侵袭水道，蔓延日久，则水道瘀塞而泛滥。留于上则头面肿，留于中则腹胀大，留于下则腿脚肿。此即《黄帝内经》所谓“上焦不治，则水泛高原。中焦不治，则水留中脘。下焦不治，则水乱二便”。以三焦职司决渎之官，决渎失职，影响肺之节制，脾之运输，肾之储藏，因而水道瘀塞。此肿之所由来矣。 故常见水肿病，有的头面、眼睑先肿，有的腹先胀大，有的下肢先肿，有的全身同时俱肿，这正是以水逆流之趋势，而定其肿部之先后也。 02 阴水病的色脉证候 阴水病，一般面色苍白，脉缓而柔濡，舌质肥嫩而上浮水气，但亦有舌苔黄白腻厚，而口并不干。此因脾脏被水侵袭，胃腑消化功能减退，故见黄腻之象。自不能以苔见黄色，而认为是热肿。阴水病一般小便量少，而次数亦不甚多，但有时小便发黄，此因肾阳不足，膀胱之气化功能薄弱，以致废水淤滞，阻碍新陈代谢，不能按常规排泄，安得不变色而发黄哉？故亦不能执《黄帝内经》“水液浑浊，皆属于热”之说，而误认为是阳水。 03 治疗法则和方药 余在临床上，常见到的是阴水多而阳水少，故对本病认为是脾阳衰败，命火不足。故确定以“温补脾肾，利水行气”八字为主。常用方剂以加减“实脾饮”，配合“金匮肾气丸”二方为主，只要加减得法，配合适当，则左右逢源，取之不尽，用之不竭矣。 1，实脾饮原方 茯苓 白术 木瓜 甘草 木香 大腹皮 草蔻 干姜 附子 厚朴 2，方解 此方茯苓、白术配甘草，即能培补脾土，又能渗湿利水。草蔻、干姜配附子，即能燥脾暖胃，又能温补肾阳。木香配厚朴、大腹皮，妙在不但温中消胀，实有行气利水之能。陈修园说：“气道调，江河决。”又说：“气行水亦行。”这是他的临床经验实践，而非空谈理论。 有人说“实脾饮”内之木瓜，似不相宜，以木瓜有促使尿短作用，而不知脾虚肝旺，木来贼土，脾土之不实，乃因肝木之有余。木瓜在此方内的作用是直接以柔肝而间接以实脾。五行互相制约之妙，还要在于辨证用药之时，机动灵活地运用耳。 3，加减法 水肿病本来是一种比较复杂难治的慢性病，在治疗上不管用经方或时方，必须在辨证用药时灵活运用。 余在临床辨证上，对“实脾饮”一方，作如下加减，虽不能尽如人意，但确实摸索了点滴经验。兹介绍如下： 小便少者，重加茯苓，配泽泻、猪苓等，以泄膀胱之水邪。头面肿甚者，加麻黄，以开鬼门，取陈修园的“上窍通，下窍泄，外窍开，水源凿”之义。腹肿胀甚者，重加木香、厚朴、陈皮、大腹皮、牵牛子（二丑）等，使水气并行，取陈修园说的“气道调，江河决”之义。腹痛加白芍，以平肝木之邪。咳嗽加苏子、杏仁，以宣肺家之气。腰痛者，加杜仲，配服“金匮肾气丸”以固其本，取《黄帝内经》“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”之说。下肢肿甚者，加防己。日久肿不消而正气虚弱者，加重白术、黄芪、党参之类，所谓扶正以祛邪也。连服数剂，多有收获。 配服“金匮肾气丸”的意义 以肾为先天之本，又系水火二脏。《黄帝内经》说：“孤阳不生，独阴不长。”又说：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”水肿病由于肾火衰微，真阳不足，以致气化失调，上不能交通心脏之火，以助脾脏之阳，脾阳虚而不能散津上输于肺，通调水道，下输膀胱，所以水势逆流而肿也。 但在治疗上若专以利水为主，而肾脏真阴反受其害。肝肾子母攸关，水不涵木，母病及子，势必病变横生。故常见有些水肿病，愈后复发，时肿时消，反复无常，正是由于治疗时未顾及肾阴耳。“金匮肾气丸”即“六味地黄丸”加肉桂、附子，其目的是以熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓等壮水之主，以制阳亢；以肉桂、附子益火之源，以消阴翳，阴阳兼补，水火并济，扶正祛邪，莫善于此。 前人在临床实践中，又于此方内加车前子、牛膝二味，既能引药下行，又能调节水道，又名“加减金匮肾气丸”，或别名为“济生肾气丸”。久服不但肿胀全消，而且永不再发，免去后遗症之患。 结语 根据本人多年来治疗水肿病的经验，认为“加减金匮肾气丸”一方，在水肿病初期配合加减“实脾饮”等汤剂服之，有较强的蓄积性作用。服之日久，自然能发挥其养精蓄锐之威力，消肿较快。在水肿消失后，持续服之，有较强的恢复作用，可以巩固已取得的疗效。 其次，余又认为水肿病不宜用泻水之峻剂。盖水肿病多由脾肾两虚，阳气不振，演变而成。肾为先天之本，脾为后天之本，泻之不当，则正气被劫而益虚，水邪骤散而后聚。即或暂取一时之效，实非长治久安之计。唯有平补平泄，补泄兼施一法，虽然有时消肿较缓，但正长邪消，精神内守，可免水邪卷土重来之患。  |
|
|
