|
1、1型糖尿病患者，近期由于肺部感染，原有症状明显加重，诊断并发酮症酸中毒，其首要的治疗措施是 A、纠正电解质紊乱 B、应用胰岛素 C、补液 D、纠正酸中毒 E、控制感染 2、患者因多饮、多食、多尿、体重减轻就诊，有助于确诊糖尿病的检查是 A、血浆胰岛素 B、血酮测定 C、尿糖 D、空腹血糖测定 E、葡萄糖耐量试验 3、2型糖尿病的主要病因是 A、病毒感染 B、中心型肥胖 C、环境因素 D、自身免疫反应 E、胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能缺陷 4、糖尿病并发感染最常见的是 A、泌尿系感染 B、败血症 C、化脓性细菌感染 D、肠道感染 E、胆管感染 5、胰岛素治疗糖尿病最常见的不良反应是 A、皮疹 B、肝功能损害 C、过敏反应 D、胰岛素抗药性 E、低血糖反应 
答案与解析 1、【正确答案】 C 答案解析：糖尿病酮症酸中毒的治疗：立即补液为救治的关键性措施，一般输注0.9%氯化钠溶液，补液量根据患者体重及失水程度评估，一般在体重的10%以上。 2、【正确答案】 D 答案解析：空腹血糖测定是诊断糖尿病的重要依据。 3、【正确答案】 E 答案解析：胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌胰岛素功能缺陷，联合环境因素，导致2型糖尿病。 4、【正确答案】 C 答案解析：糖尿病并发感染：多为化脓性细菌感染、肺结核和真菌感染等。 5、【正确答案】 E 答案解析：胰岛素治疗糖尿病的不良反应：低血糖反应最常见，其他有过敏反应、局部反应(注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生)、胰岛素水肿、视力模糊等。 
纠正代谢紊乱，使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常，消除症状，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长寿命。具体目标见下表。国际糖尿病联盟(IDF)提出糖尿病治疗的5个要点:医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。是重要的基础治疗措施之一，被公认是治疗成败的关键。健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训、医务人员的继续医学教育、患者及其家属和公众的卫生保健教育。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖或正确使用便携式血糖计，掌握医学营养治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降血糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，生活应规律，戒烟和烈性酒，讲求个人卫生，预防各种感染。对T1DM患者，在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施基础上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药物剂量。医学营养治疗方案包括:按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重[理想体重(kg) =身高(cm) -105]， 然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热量105~125. 5kJ (25~ 30kcal)，轻体力劳动125. 5~ 146kJ (30~ 35kcal)，中度体力劳动146~ 167kJ (35 ~ 40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%。糖类占饮食总热量50%~60%;蛋白质含量一般不超过总热量15%，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0. 8g/kg,血尿素氮升高者应限制在0. 6g/kg;脂肪约占总热量30%，饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1 : 1 : 1,每日胆固醇摄入量宜在300mg以下。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5 或1/3、1/3、1/3。应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。对T2DM患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性。定期监测血糖， 每3~6个月定期复查糖化血红蛋白，了解血糖总体控制情况，及时调整治疗方案。每年1~2次全面复查,了解血脂以及心、肾、神经和眼底情况，尽早发现有关并发症，给予相应治疗。1)磺脲类(SUs)：主要作用为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。适应证：作为单药治疗主要用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。年龄超过40岁、病程短于5年、空腹血糖低于10mmol/L时效果较好。T2DM晚期β细胞功能几乎消失时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，须采用外源性胰岛素替代治疗。禁忌证：T1DM,有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM,儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。常用格列吡嗪和格列齐特的控释片，早餐前半小时服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。2)格列奈类：快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。较适合于T2DM早期餐:后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独使用或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌证与SUs相同。常用瑞格列奈或那格列奈。主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用。单独用药极少引起低血糖，常用二甲双胍，治疗T2DM尚伴有体重减轻、血脂谱改善、纤溶系统活性增加、血小板聚集性降低、动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病的血管并发症。适应证：①T2DM尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药。②T1DM与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。禁忌证：①肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药;②T1DM不宜单独使用本药;③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等;④对药物过敏或有严重不良反应者;⑤酗酒者。⑥肌酐清除率低于60mL/ min时不宜应用。不良反应：①消化道反应;②皮肤过敏反应;③乳酸性酸中毒:为最严重的副作用，二甲双胍极少引起乳酸性酸中毒。为胰岛素增敏剂，能明显减轻胰岛素抵抗，主要刺激外周组织的葡萄糖代谢，降低血糖，改善血脂异常，提高纤溶系统活性，对心血管系统和肾脏有潜在的保护作用。可单独使用或与其他降糖药物合用治疗T2DM患者，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者;不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。主要不良反应为水肿、体重增加，有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。单独应用不引起低血糖。常用罗格列酮或吡格列酮口服。抑制α-葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。为T2DM第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者，可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻。单用本药不引起低血糖。常用阿卡波糖或伏格列波糖。AGI应在进食第一口食物后服用。饮食成分中应有一定量的糖类，否则AGI 不能发挥作用。②2型糖尿病经饮食、运动和口服降糖药治疗未获得良好控制。③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。⑦某些特殊类型糖尿病。目前主张2型糖尿病患者早期使用胰岛素，以保护β细胞功能。应在综合治疗基础上进行。根据血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等，决定胰岛素剂量。一般从小剂量开始，用量、用法必须个体化，及时稳步调整剂量。低血糖反应最常见，其他有过敏反应、局部反应(注射局部红肿、皮下脂肪萎缩或增生)、胰岛素水肿、视力模糊等。①糖尿病肾病应用ACEI或ARB,除可降低血压外，还可减轻微量白蛋白尿，延缓肾衰竭的发生和发展。②糖尿病视网膜病变可使用羟基苯磺酸钙、ACEI、 ARB、蛋白质激酶C-β抑制剂等，必要时尽早应用激光光凝治疗，争取保存视力。③糖尿病周围神经病变，可用甲基维生素B12、肌醇、α-硫辛酸以及对症治疗等。④对于糖尿病足，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变。本症多发生在1型糖尿病，1型糖尿病患者有自发倾向，2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生。常见诱因有各种感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当及各种应激如多发性创伤、外科手术、妊娠和分娩等，也可无明显诱因。20%~30%患者无明确的糖尿病病史。DKA分为三个临床阶段:①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症期;②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，机体代偿而初期血pH值正常，称为代偿性酮症酸中毒，晚期血pH值下降，为失代偿性酮症酸中毒，为酮症酸中毒期;③病情进一步发展， 出现神志障碍，甚至昏迷，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。酮症早期表现为“三多一少”症状加重,伴有明显疲倦等症状。酸中毒时则出现食欲减退，恶心呕吐,极度口渴，尿量增多,呼吸深快，呼气有烂苹果味。后期尿少，失水，眼眶下陷，皮肤黏膜干燥，血压下降,心率加快，四肢厥冷。晚期常有不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，甚至昏迷。尿糖及尿酮呈强阳性。血糖多为16.7 ~33. 3mmol/L,甚至更高。血酮体和血β-羟丁酸升高。二氧化碳结合力降低，失代偿期pH值低于7.35，BE负值增大，阴离子间隙增大。血钠、血氯降低。初期血钾可正常或升高，治疗后钾可迅速下降。白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主。“三多一少”症状加重，有恶心、厌食、酸中毒、脱水、休克、昏迷，尤其是呼出气有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑本症的可能。如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症;如兼有血pH值、二氧化碳结合力下降及BE负值增大者即可诊断为糖尿病酮症酸中毒。早期诊断是决定治疗成败的关键，对疑诊的患者立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。快速静脉补液恢复有效循环血容量，以适当速度降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极查明和消除诱因，防治并发症，降低病死率。补液是治疗的关键环节，根据具体病情把握补液量和速度，DKA失水量可达体重10%以上，因此，应按照患者原有体重及失水程度计算补液量，一般为原有体重的10%左右，常规首先补充0. 9%氯化钠注射液，开始时输液速度较快，在1~2小时内输入0.9%氯化钠注射液1000~2000mL，前4小时输人所计算失水量1/3的液体，以改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度。老年患者及原有心、肾疾病的患者补液过程中应严密监测心肾功能，一般每4~6小时输液1000mL。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为4000~6000mL,严重失水者可达6000~ 8000mL。当血糖下降至13.9mmol/L时可开始应用含糖的液体如5%葡萄糖注射液，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素比例应用胰岛素。目前采用持续小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即每小时每千克体重给予0.1U胰岛素,使血清胰岛素浓度恒定达到100~200μU/mL。有休克和(或)严重酸中毒以及昏迷的重症患者，可静脉注射首次负荷剂量胰岛素10~20U。血糖下降速度一般以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜，每1~2小时复查血糖，及时调节输液中胰岛素的比例，病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。经输液和胰岛素治疗后,酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。严重酸中毒者,血pH值低于7.1, HCO3-低于5mmol/L者应给予补碱治疗，但补碱不宜过多、过快。常用5%碳酸氢钠注射液。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可引发脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。DKA患者有不同程度失钾，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量:治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，第一个2~4小时每小时补氯化钾1.0~ 1.5g;血钾正常、尿量少于30mL/h,暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。治疗过程中定时监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调，特别是预防脑水肿、心力衰竭和肾功能衰竭，预防上消化道出血，维持重要脏器功能。严重感染是常见诱因，亦可是发病后的合并症，应积极处理。
|
