这是一个踏血寻“霉”的故事…… 一如既往的工作日,我科收治了一例实体器官移植术后,反复咯血伴肺部阴影的患者。在呼吸健康研究院强大平台及我科医护的努力下,通过缜密的分析,最终得以确诊。经过积极的治疗,患者转危为安。这一个踏血寻“霉”的故事,容我娓娓道来。 病例简介 马XX,女,53岁,家庭主妇,因“咳嗽、咯血1月余”,2019年1月收治我科。 1月前开始无明显诱因出现咳嗽,为阵发性咳嗽,咳少量鲜红色血丝痰,后逐渐咯鲜血,量约5-10 ml不等,未予诊治,咯血量逐渐增多,无明显昼夜规律。当地医院胸部CT提示右上肺空洞,予“伏立康唑”、“头孢曲松”治疗后未见明显缓解。为进一步诊治,门诊收治我科。 查体: 呼吸20次/分,HR 82次/分,SpO2 95%。神志清晰,呼吸平顺,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,右上肺间可闻及吸气相的湿啰音,未闻及干啰音。心率82次/分,律齐,未闻及病理性及生理性杂音。腹部未见阳性体征。双下肢无浮肿。 既往史: 2型糖尿病病史10年,未予规律治疗。 1年余前(2018年11月)“慢性肾功能不全(尿毒症期)”病史,行规律血液透析。于2018-10-31于广西某医院,行“左肾移植术”,术后规律口服抗排药(咪唑立宾 50 mg q12h、他克莫司胶囊 0.5 mg qd、醋酸泼尼松片 20 mg qd)至今。 外院辅助检查: 血常规:白细胞2.1×109/L,中性粒细胞数:1.3×109/L;降钙素原(PCT)7.42 ng/ml; 大便常规、尿常规正常; 肝功能、凝血功能正常; 血传播八项:HIV抗原、乙肝抗原等均阴性; 肾功能:肌酐 154 umol/L; 我院门诊的胸部HRCT: 我科诊治过程 诊治要点 1、 符合免疫抑制宿主性肺部感染吗?是哪一种免疫抑制? 2、 右上肺空洞的性质是什么? 3、 需要完善哪些检查? 4、 下一步的治疗? 叶枫主任医师查房分析: 一、中年女性,亚急性病程; 咳嗽、咯血; 既往有糖尿病10年,未予规律治疗; 2月余前因“慢性肾功能不全”行“左肾移植”,术后长期服用抗排药物至今; 体查: 双肺呼吸音粗,右上肺间可闻及吸气相的湿啰音; 胸部CT提示右上肺空洞。目前诊断:1、右上肺空洞性质待查:免疫抑制宿主性肺部感染?2、2型糖尿病;3、左肾移植术后。 入院后完善相关检查 血常规:白细胞8.1×10 9 /L,中性粒细胞数:3.3×10 9 /L;PCT8.22 ng/ml; 免疫八项:免疫球蛋白G:13 g/L,免疫球蛋白A:1.28 g/L,免疫球蛋白M:0.660 g/L,补体C3:0.775 g/L,补体C4:0.248 g/L,CH50:38.1 U/mL,β2- 微球蛋白:6.21 mg/L; T淋巴亚群及绝对计数:T辅助/抑制细胞 0.75;T淋巴细胞 (CD3+CD45+) 绝对计数92个/UL;T辅助淋巴细胞 (CD3+CD4+) 绝对计数215个/UL;T抑制淋巴细胞 (CD3+CD8+) 绝对计数207个/UL。 结合病史曾存在粒细胞减少及细胞免疫的缺陷,符合免疫抑制宿主状态。 患者为肾脏移植术后,研究表明不同时期易感的病原学有所不同。 为进一步解答我们的疑惑,了解病人病原学的情况,我们完善了气管镜的检查。 气道通畅,未见气道内有血性分泌物,后于右上叶留取分泌物行培养。右上叶超声小探头可见实性低回声团,于此处行活检。 —— 右上肺空洞肺活检 HE 染色,×1000 —— 右上肺叶肺泡灌洗液核定结果 —— 肺泡灌洗液的mNGS 发现伞枝横梗霉序列6条。 修正诊断 1、 右肺毛霉病; 2、 2型糖尿病 糖尿病肾病; 3、 左肾移植术后。 肺毛霉病治疗困难,其预后主要取决于四个方面: 1) 早期快速诊断; 2) 去除易感因素; 3) 适当的外科手术切除病变组织; 4) 恰当的抗真菌药物治疗; 毛霉病抗真菌治疗,指南推荐首选两性霉素B,但患者有左肾移植的病史,目前存在肾功能不全,内生肌酐清除率25-30 L/min,如何避免用药后肾功能恶化或出现其他并发症,是值得我们思索的问题。 —— 期间严密观察肾功能的变化,未诉有其它不良反应。 —— 其余的治疗 1、 抗排斥:醋酸泼尼松片:20 mg (22/1-23/1) 、15 mg (23/1-31/1) 、10 mg (2/2-3/4) ,5 mg (16/5-) ; 吗替麦考酚酯胶囊:0.5 g q12h (25/1-) ;环孢素胶囊:100 mg q12h (25/1-2/2) ,50 mg q12h (2/2-21/5) ,50 mg qod (7点) ,25 mg qod (19点)(21/5-) ; [ 咪唑立宾 50 mg q12h (自备 -25/1) ;他克莫司胶囊 0.5 mg qd (-25/1) ]。 2、 护肾:尿毒清颗粒1袋 qid、复方α-酮酸片4片 tid。 3、 降压:特拉唑嗪 2 mg bid、苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd。 4、 控糖:“三短一长”胰岛素强化控制血糖。 5、 舞蹈病(抗排药相关) : 氟哌啶醇 2 mg tid、盐酸苯海索片1 mg tid。 6、口服补钾 定期复查胸部CT,右上肺病灶较前进行性缩小,未再出现咯血。后累计到3.8 g改用泊沙康唑混悬液200 mg qid。 随访:目前病情稳定,后予2019年7月改用泊沙康唑肠溶片300 mg qd未再出现咯血,最后一次门诊复查胸部CT如下,右上肺空洞进一步缩小。 诊疗体会 叶枫主任点评 1. 糖尿病患者,尤其血糖控制不佳者,是毛霉病高危人群。 作者介绍 本文来源:南山呼吸 本文作者:李少强、叶枫 责任编辑:陈小敏 - End - |
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