|
▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 叶某某，女，时年63岁，1999年10月21日初诊。 【发病过程】 简要病史：1996年下半年无特殊诱因出现不自主咀嚼磨牙，伤及牙齿，遂在当地(香港)某西医私家诊所诊治无效。 1997年初找脑专科医生检查，疑为帕金森病，服用治疗帕金森病西药半年未效。1997年下半年至1998年间先后转诊于内科、神经科及精神病科，曾作脑部CT、MRI等多项检查均未见异常，加服精神科药物后，上症未减，并出现嗜睡，不能持续作算术加减法运算，同时逐渐出现吐舌弄舌，右上肢前臂掌腕部震颤摇摆等症。 1999年4月因白内障作左眼玻璃体消除术，术后醒来护士更衣时发现其腹部不自主运动，坐起时伴腰腹前后轻微摆动，以后症状日渐加重，凡坐姿或站姿均腰腹不自主地前后摆动，行走平卧时得以减缓。此时西医又增加治疗癫痫之药，但症状仍未能控制。患者苦不堪言，不思茶饭，日渐消瘦。 1999年9月经友人建议前往澳大利亚某医院诊治，专家会诊后排除帕金森病，对咬牙、吐弄舌、手震、腰腹摇摆未能确诊，并建议其减停所服的西药，保留服Sinemet（复方卡比多巴）1片，每日2次，手震逐渐缓解。 10月中旬回家，病人对服西药失去信心，遂求中医治疗。 诊查：患者除不自主咀嚼咬牙、吐弄舌头、腰腹摆动等主要症状外，还症见口腔溃疡，言语不畅，思睡，记忆力下降，不能写字，不能作加减运算，纳呆，消瘦，大便秘结，情绪低落，时而烦燥，眼花，头痛，气促，喉间有痰。舌黯红，苔黄浊稍腻，脉弦稍数。神经检查肌张力正常，腱反射正常，未引出病理性神经反射。颅脑CT、MRI等检查均未见异常。辨证：肝风内动，痰热上扰，腑气不通 治则：平肝熄风，清热通腑，除痰醒窍 处方：钩藤12克(后下)，蒺藜12克，蝉花10克，防风12克，木香6克(后下)，丹参10克，天竺黄10克，石菖蒲10克，大黄6克(后下)，琥珀末6克(冲服)，甘草3克，天麻10克，川连3克，21剂。 二诊：1999年11月11日 患者服上药3周，口腔溃疡接近愈合，疼痛缓解，大便已通，唯时有干结，咬牙弄舌程度减轻，腰腹部摇动幅度减少，情绪转佳，纳增。药已对症，效不更方，以赤芍12克易丹参，另加僵蚕10克，意在加强疏肝熄风之力。 三诊：1999年12月20日 患者服上药一个多月，其中因宗教信仰问题自动除去僵蚕，后因睡眠不佳，曾通过电话联系作部分药物调整，丹参易赤芍，加龙齿30克。现患者咬牙弄舌、腰腹摇摆等主要症状明显减轻接近缓解，口腔溃疡愈合并无复发，对答主动切题，精神转佳，与服药前判若两人，胃纳正常，体重增加，眼已不花，唯觉眼矇，气短，睡眠不宁，舌稍黯红，苔白浊，脉弦稍数。处方：天麻12克，钩藤12克(后下)，蝉花10克，蒺藜12克，甘草6克，防风12克，大黄6克(后下)，天竺黄10克，丹参12克，白芍10克，太子参30克，象牙丝15克(先煎)，楮实子12克，磁石15克(先煎)。 患者一直服上汤药至2000年3月初，其中过节喜庆或外感小恙时间有停服。经过上药近3个月的治疗，弄舌咬牙身摇等症状消失且无再发，言语思维如常人，追踪至今，病无复发。以咬牙弄舌、腰腹摇摆为主症，西医诊断不明确，历经数年难愈的疾病确实罕见。中医如何诊治，还是要靠“审证求因”、“辨证论治”这一法宝作指导。患者身摇、咬牙及早期手震，此乃“风胜则动”之候，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”掉即摇摆摇动貌，可见患者腰腹摇摆，咀嚼咬牙，头痛眼花，心烦气躁，皆因肝气郁结，肝风内动所致。患者舌头上下左右不停伸缩，中医称之为弄舌，弄舌之症多见于小儿，成人间有发生。《中医临证备要》：“小儿时时伸舌，上下左右，有如蛇舔，多因心胃蕴热，夹有肝风。”《小儿卫生总微论》：“弄舌者，其证有二，一者心热，心系舌本，热则舌本干涩而紧，故时时吐弄舒缓之。二者脾热，脾络连舌，亦干涩而紧，时时吐弄舒缓之，皆欲饮水。因心热则发渴，脾热则津液耗，二者虽引饮相似，惟心热面赤，睡即口中气热，时时烦躁，喜冷咬牙，治宜清心经之热。脾热者，身面微黄，大便稠硬，赤黄色，治宜微导之。”以此分析，本病例不但夹有肝风，且有心脾胃热。此外，脾胃蕴热，故使患者口腔溃疡，大便秘结，腑气不通，反过来又更障碍脾胃的受纳与运化，故见纳呆，消瘦，湿聚成痰，苔黄浊腻等症。心有热，肝有风，风火相煽，引动痰湿上扰神明，故见言语不畅，神疲思睡，运算不能，舌红，脉弦数等证。总的来看，本例病位在肝、心、脾胃相关，病机为肝风内动，挟痰上扰，湿热内蕴，腑气不通。治法上，根据上述的辨证，执平肝熄风，清热通腑，除痰醒窍之法。处方中，钩藤、天麻同能入肝熄风，治肢体挛急，前人认为：“钩藤去风甚速，有风症者必宜之”，“天麻为治风之神药”，“风虚内作，非天麻不能治。”钩藤兼清肝热，“舒筋除眩，下气宽中”(《本草征要》)，两者合用，相得益彰；再加刺蒺藜、蝉花、防风以疏肝明目，祛风通络，不但能协助钩藤、天麻平肝熄风，且能兼治患者的目疾。针对痰热上扰之病机，处方中选用了天竺黄和石菖蒲，干祖望教授认为天竺黄既能清化热痰又能安神镇惊，滋补五脏，是一味有百利而无一弊之药；石菖蒲除湿豁痰，通心辟浊，两药合用，除痰醒窍相得益彰。根据痰瘀相关的理论认识，除痰不忘理血，故用丹参活血通心，琥珀安神化瘀。腑气不通，也是本病不可忽视的病理变化，不然，热难清泻，气失流畅，肝失疏泄，风痰外煽内窜，更生他变，则难收拾矣，故选用泻下力雄的大黄以走气血而推陈出新。此外，方中还有川连与木香，此为香连丸，治痢之方，根据邓老经验，此方可治急慢性口腔溃疡，川连能清心火，木香能理气止痛，配甘草为佐使之品。后期加入太子参以益气健脾，楮实子以滋水涵木柔肝熄风，用象牙丝与磁石镇惊安神。总之此病在肝，辨证用药不离治肝，但肝之失调往往与五脏相关，随证治之，都没有离开中医的理论指导。若舍中医之理论而从微观理论从脑、从神经去思维，千方百计要去辨属西医何病，则理法方药何所依从？欲愈此病难矣!这一医案充分说明了邓老在《碥石集》第三集序中所说的“微观(西医)是科学，宏观(中医)也是科学”的论断。本病例为西医典籍所无，历经香港与澳洲的著名西医治疗无效，香港西医之治疗用药，如果不是澳洲名医纠正，可能把病人治坏，按微观研究，可以说是无法可施，故西医治疗三年多无效，而根据中医宏观的理论，认定病本在肝，五脏相关之理辨证论治，坚持治疗，时间虽近两年多，但终于治愈了。（本案编写：黄子天 邱仕君）
|
