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1 2 X，女，20岁。大二学生。 主诉：晨起水肿近3年。 诉近3年来，每日晨起总会颜面、四肢水肿，时轻时重，如果前一晚喝水较多或吃了炸鸡，第二天晨起水肿会更严重，但饮用咖啡之后，水肿就会很快消退，或出汗较多后水肿也会慢慢消散，不然水肿就会持续一整天。 其人微胖，肌白而肤润，头面、四肢形如水状，似肿非肿，按之有弹性而无凹陷，心下满但不痛，易出汗而无寒热，项部时感拘紧不适，头腰并无沉重、困乏及疼痛。 查：咽后壁两侧局部微红，无任何不适。腹软，肌力较紧。饮食、睡眠、便溺无特殊。生理期正常。 舌淡红，边微有齿痕，苔白。 脉稍沉，紧而有力。  尿常规+尿沉渣：   辨病：水气病，里水 辨证：太阴里湿 治法：通阳、化气、利水 方药：桂枝加苓、术、葛根汤 肉桂10g，赤芍10g，生姜10g 炙甘草5g，大枣3枚，葛根15g， 苍术20g，茯苓30g。 7剂（颗粒）。每日一剂，开水冲泡，分早晚温服。 嘱清淡饮食。 3 过了一周，刚看完一个患者，眼睛一抬，看到诊室门边站了一个人，她看我忙完，走过来说：“医生，我好了。” “是你呀，没再肿了吗？” “没有，你这药还挺灵。 “你评价还挺高。 “哈哈，我还要继续吃中药吗？ “不用了，有问题就周四来这里找我。 “好嘞。 说完，蹦蹦跳跳地走了。  4 【评按】 水肿，自汗，苔白，脉沉，自是水气病。除此别无它异。 八纲辨证，病位在里，病性属实，病机为水气泛溢，病势有从表外出之机，有从里而下之势。顺势而行，乃中医学明显特点。开鬼门，洁净府，亦应是题中应有之义。但此乃原则，关键是如何才能体现这一“道、理”？ 叶劲秋先生说：“中医学，包容着道家的色彩，佛家的意味，儒家的精神，尤其赵宋时理学的影响更大。”【中医是进步的，新体医药.1950：（1）（8）】董建华先生说：“搞中医基础理论的人，假如他不天天看病，研究中医理论的结果就是反对中医。”【仝小林《方药量效关系名医汇讲》】教员说：“理性的东西所以靠得住，正是由于它来源于感性，否则理性的东西就成了无源之水、无本之木。”【《实践论》】董先生所言深得教员之旨。所以道无术不显，没有一方一药、方证药证长期反复的实践积累，又哪来的色彩、意味和精神。但凡学几年中医，泛哲学化的中医理论倒是谁都可以说的天花乱坠，什么肺主皮毛、脾主肌肉、肾主水，五行生克、经络气化，甚至易经八卦，什么都想跟仲景沾边、扯些有的没的，枝枝蔓蔓，芜杂纷繁，徒乱人意，妄开窦径.....辨证施治，到最后辨的就是方证，有效无效的关键也是方证。胡希恕老先生说，方证是辨证的尖端。 八纲辨得清，但方证并不典型，并没有一首现成的方剂正好与之对应。既然“有”不典型，就要从“无”处着手。 无脉浮、恶风、汗出、身重、心悸、肉瞤，则非防己黄芪汤、防己茯苓汤证； 无脉沉小、精神萎靡、畏寒，则非麻黄附子细辛汤证； 无大汗、恶风、身疼重、纳差，烦躁、小便不利，则非桂枝加黄芪汤证； 无心下坚满、身冷骨疼、肠鸣、手足逆冷，则非桂枝去芍药加麻辛附子汤； 无身体沉重疼痛，腹痛，小便不利，下利、心下悸、身瞤动、头眩晕，则非真武汤证。 
医者小悟 林泉成 副主任医师 医学博士 湖南中医药大学第一附属医院 |
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