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上肢（theupper limb）学习提要 一、胸前区及腋区(anterior thoracic regionand axilla) （一）腋腔及其组成 当上肢外展时，胸壁与臂上部之间所形成的皮肤凹陷称为腋窝。腋窝的皮肤较薄，成年人有腋毛，皮肤内含有大量的皮脂腺和汗腺，少数人可因分泌臭味的汗液，称为腋臭（亦称狐臭）。
1．尖为腋腔上口，由第一肋骨、锁骨和肩胛骨上缘所围成。腋腔向上与颈根相连。腋动、静脉和臂丛等即经此口与颈根部的锁骨下动静脉相延续。 2．底朝下外，被筋膜和皮肤所封闭。 3．前壁由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸大肌、胸小肌及锁胸筋膜组成。由腋腔到胸前壁的血管、神经、淋巴管等结构，大都穿过锁胸筋膜（喙锁胸筋膜）。 4．内侧壁由胸廓上五个肋骨及其间的肋间肌和前锯肌所组成。 5．后壁由肩胛下肌大圆肌及背阔肌所组成。后壁肌肉之间构成两个孔，内侧为三边孔，外侧为为四边孔。三边孔上界为肩胛下肌和小圆肌，下界为大圆肌和背阔肌，内侧为肱三头肌长头。四边孔上界为肩胛下肌和小圆肌，下界为大圆肌和背阔肌，内侧为肱三头肌长头，外侧界为肱骨外科颈。 6．外侧壁只要由肱骨近侧段肱二头肌短头和喙肱肌所组成。因为有腋动、静脉和臂丛及其分支沿该壁行走故显得重要。在形态结构上，前后壁的肌肉向内分别附着与胸廓的前后两面，向外侧则逐渐靠拢止于肱骨结节间沟附近，故外侧壁比内侧壁狭窄。喙肱肌在此处可作为主要标志，因腋动、静脉，臂丛及其长支是沿喙肱肌内侧行走的，由此可以联想到腋动脉等是和肩关节紧密相邻的，故肩关节脱位时容易压迫腋动脉。 （二）腋腔内的结构
腋腔的尖和颈根相连，锁骨下动静脉及臂丛即由此进出腋腔。腋腔内除大量疏松结缔组织外，主要有：①腋动脉及其分支；②腋静脉及其分支；③臂丛及其分支；④腋淋巴结群。腋腔内的神经血管主干都是沿着喙肱肌内侧行走进入臂部。这些血管神经都被筋膜（腋鞘）包裹在一起。在腋腔臂丛麻醉时，药液即注入此鞘内，注意勿伤及血管。腋动脉和一些神经的分支分布都与胸小肌、喙肱肌、背阔肌的毗邻关系密切。故这些结构都可作为认识腋腔血管、神经的重要标志。 (三)乳房 1．乳房的位置 女性乳房位于胸大肌前方的浅筋膜内，相当于第三至第六肋间，两侧起自胸骨旁线到腋中线附近。有的腺体外上方向腋窝方向突出，并可穿过深筋膜附着于第三肋间附近，此腺体突出部分称为乳房尾部。
2．乳房的构造 乳房主要由乳腺、结缔组织、脂肪和供应乳腺的血管及神经所组成。乳房中央为乳头，其周围有环状的色素沉着区称乳晕。乳头和乳晕内含有少量平滑肌及变形的皮脂腺称乳晕腺，妊娠时增大。每个乳房除含有脂肪结缔组织外，还有十五至二十个乳腺小叶，小叶以乳头为中心，呈放射状排列，每叶皆有一输乳管，它开口于乳头：每个输乳管在接近乳头部分扩大成输乳管窦：根据上述解剖特点，在作乳房脓肿切开引流时应沿输乳管的方向作放射状切口，以减少输乳管的损伤。
胸壁浅筋膜不仅形成整个乳旁的包囊，同时向乳房内深入，形成小叶间隔，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用，保持一定弹性和硬度。小叶间隔附着于皮肤、乳头和胸大肌筋膜之间，称乳房悬韧带或称Cooper韧带。当癌细胞侵犯乳房时，Cooper韧带不随乳房组织增大而拉长，因此使乳房皮肤凹陷，呈桔皮样的形状。 3．乳房的血供和神经来源 乳房的血供主要为胸廓内动脉的穿支，次为胸外侧动脉乳房外侧支，第三至第七肋间动脉的穿支及胸肩峰动脉的乳房支。静脉分为浅、深两组，浅静脉即乳房皮下的静脉，深静脉与上述同名动脉伴行，分别汇入胸廓内静脉、腋静脉、奇静脉或半奇静脉。 4．乳房的淋巴回流 女性乳房的淋巴管网非常丰富，淋巴回流的途径和淋巴结群的位置有重要的临床意义。乳房炎症和癌肿时，多沿淋巴途径扩散和转移。乳房的淋巴管网可分为浅、深两组。浅淋巴毛细管网位于皮下和皮内。在乳晕周围形成乳晕下淋巴管丛，深淋巴毛细管网在乳腺各小叶周围的间隙和输乳管壁内合成深淋巴管丛。两者之曰有丰富的吻合。其输出管主要沿胸大肌下缘深面流向腋淋巴结。但乳房各部的淋巴流向不同，大体可归纳如下：
（1）乳房外侧和上部的淋巴往往汇集为二至三条大淋巴管向外上方走行，首先注入腋淋巴结前群(胸肌淋巴结)，前群位于胸小肌下缘第三肋骨表面附近，沿胸外侧动脉排列，一般由二至四个淋巴结组成。其输出管再汇入中央群和锁骨下淋巴结(尖群)．在乳癌时，前群往往较其他淋巴结群更易受累。因此，作乳癌根治术时需将胸大、小肌一起切除。 （2）乳房内侧的淋巴可以穿过肋间肌汇入沿胸廓内动脉排列的胸骨旁淋巴结。其输出管继而注入纵隔或锁骨上淋巴结。临床上对内侧象限的乳癌根治术，除摘除腋淋巴结外，有时还考虑把胸骨旁淋巴结一起切除(即乳癌扩大根治术)。 （3）乳房下内侧的淋巴管，可穿过腹前壁与隔下间隙及肝脏的淋巴管汇合。 （4）乳房深部的淋巴管，可穿过胸大、小肌，汇入腋淋巴结尖群，有时在胸大，小肌之间也有几个淋巴结，称胸肌间淋巴结，也可直接汇入颈根部的颈深淋巴结。 （5）乳房浅淋巴管与皮肤淋巴管有广泛的联系，当上述淋巴管发生阻塞时，将产生淋巴逆流，癌细胞即可通过这些淋巴管转移至对侧。乳房的淋巴回流主要汇入腋淋巴结。当乳腺炎症或癌肿时，首先多侵及同侧腋淋巴结，引起不同程度的肿大。由于浅淋巴管有广泛的吻合，因此也可以发生对侧转移。乳癌根治术是治疗乳癌的常用手术。其主要目的是清除腋区的淋巴结，最后将乳房、胸肌和分离的周围组织一起切除，才能达到治疗效果。 (四)腋淋巴结群
腋区淋巴结埋藏于腋腔内的蜂窝组织里面，不易清理，依其位置可分为六群，与腋腔的尖、底和四个壁相适应，多数列于各壁的血管附近。 l. 外侧群 位于腋腔的外侧壁，沿腋静脉的内侧排列，收集上肢来的淋巴。手和前臂感染时首先侵及该群。 2．前群(胸肌淋巴结群) 位于腋腔内侧壁前锯肌浅面胸大肌深面、胸小肌下缘。收纳乳房大部，上肢和胸前外侧壁的淋巴。 3．后群(肩胛下淋巴结群) 位于肩胛下动脉及胸背神经周围，收纳背上部，颈后部及胸后壁的淋巴。乳癌手术时，应注意保护胸背神经。 4．中央群 位于腋腔底部中央的疏松结缔组织内，收纳前、后、外侧群的淋巴。 5．尖群(锁骨下群) 位于锁骨下方，胸小肌上缘，锁胸筋膜深面，沿腋静脉近侧段排列。收纳乳房上部和腋腔外、前，后以及中央群的淋巴液，并有输出管与颈深下淋巴相交通，最后汇成锁骨下干。 6．内侧群(胸肌淋巴结群) 该群淋巴结与腋腔淋巴结前群位置很近，在胸外侧动、静脉和胸长神经周围。在一般尸体标本中较难明显划分，两群淋巴结之间又常有淋巴管相通，收集淋巴范围也大致相同，故有的教科书内把这两群淋巴结统称为胸肌淋巴结群。 二、臂前区、肘前区及前臂前区 (一)臂部深筋膜及其形成的臂内、外侧肌间隔 臂部的深筋膜，向上移行于三角肌筋膜、胸筋膜和腋筋膜等，向下移行于前臂筋膜。在屈侧的臂筋膜较薄，覆盖肱二头肌等屈肌群，伸侧的较厚，覆盖肱三头肌并为该肌所附着。深筋膜在臂部屈肌和伸肌之间形成内、外侧肌间隔，分别向深部附着于肱骨内，外上髁上嵴，因此将臂部分成两个骨筋膜鞘。前鞘包绕喙肱肌、肱二头肌、肱肌及肱血管、肌皮神经，正中神经及尺神经一段等。后鞘包绕肱三头肌、肱深血管、桡神经和尺神经的一段等。 两鞘中的肌肉与肱骨的关系在三角肌止点上下各不相同。肱骨干上部，因无肌肉附着，当肱二头肌、三角肌、喙肱肌和肱三头肌长头被切断后，上端肌肉可向上收缩。在肱骨干下部，因有肱肌和肱三头肌紧贴于骨，虽被切断而不致过分向上收缩。 (二)以肱二头肌内、外侧沟为标志，观察臂血管神经联属
1. 在肱二头肌内侧沟有贵要静脉、肱动脉本干及与它伴行的两条肱静脉、正中神经、尺神经(注意桡神经在背阔肌腱下缘处穿到臂后格，行于肱骨肌管内)。正中神经伴随肱动脉行于肱二头肌内侧沟中，初在动脉的外侧，于臂中部跨越动脉前方至其内侧。 2．在肱二头肌外侧沟浅筋膜里有头静脉和肌皮神经的终末支(前臂外侧皮神经)。 3．在肱骨中点附近除上述有关肌肉附着外，还有很多结构在这里转换位置，如贵要静脉穿入深筋膜，尺神经离开肱动脉穿过内侧肌间隔到上臂后格；桡神经从上臂后格穿过外侧肌隔到前面来，正中神经在此水平跨过肱动脉前方，由动脉外侧转到内侧。故肱骨中点(相当于三角肌止点处)应作为寻找这些结构的重要标志。 4．由于肱动脉行于肱二头肌内侧沟，位置又很表浅，所以在整个行程中均可能摸到，但由于在臂的上份动脉是行于骨的内侧，故向外侧压时才能摸到，在臂下份时是行于肱骨前方，故需向后压才能摸到。
(三)前臂部深筋膜结构特征 前臂深筋膜与臂和手的筋膜相互延续，较为发达。在前臂上部，其内侧的筋膜因有肱二头肌腱膜纤维的参与而增强，并有屈肌群从其内面起始。肱二头肌腱膜向下内方走行，覆盖于肘窝前面移行于前臂深筋膜。前臂后面的深筋膜被肱三头肌腱膜增强，较致密，纤维纵行并有伸肌起始，另外，筋膜还附着于鹰嘴和尺骨后缘处，起增强固定作用。 在前臂中部，筋膜较强，纤维方向不定。 在前臂下部，与屈、伸肌腱相适应而筋膜增厚，纤维横行，而形成前面的屈肌支持带(腕掌侧韧带)和后面的伸肌支持带(腕背侧韧带)。两韧带在桡侧附着于桡骨外缘，在尺侧附着于尺骨茎突和内侧的腕骨(豌豆骨、三角骨、钩骨)。 前臂深筋膜与尺、桡骨骨间膜共同构成前、后两个骨筋膜鞘。前骨筋膜鞘内有旋前圆肌和前臂屈肌群；后骨筋膜鞘内为旋后肌和前臂伸肌群。 (四)肘窝的组成
肘窝是肘前方的三角形间隙，外侧界为肱桡肌，内侧界为旋前圆肌。两肌在远侧汇合处形成肘窝的尖，上界是肱骨内、外上髁间的连线。覆盖肘窝的是由肱二头肌腱膜增强的深筋膜，以及浅的皮神经和浅静脉。窝底为肱肌和旋后肌。肘窝内的主要结构是：肱二头肌腱、肱动脉及其终末支，桡、尺二动脉的起始段，正中神经和桡神经。 三、上肢背侧浅层解剖 (一)腋神经和旋肱后动脉的局部联属关系
臂丛后束另一大支即腋神经(C5、6)。腋神经从腋部向后行，与旋肱后动脉一起穿过四边孔，在三角肌后缘中点紧靠肱骨外科颈后面走行。腋神经分支有：肌支、皮支和关节支。肌支支配三角肌、小圆肌。皮支(臂外侧皮神经)分布于三角肌区的皮肤；此外尚有一至二支关节支，由肩关节下方进入肩关节。 旋肱后动脉发自腋动脉第三段，与腋神经伴行，经四边孔绕过肱骨外科颈的后面，向前与旋肱前动脉吻合。 在肱骨外科颈骨折或肩关节脱位以及使用“腋杖”不当的情况下，都有可能损伤旋肱前、后动脉和腋神经。损伤腋神经可导致三角肌麻痹(臂不能外展)和三角肌区域的皮肤感觉消失。如三角肌麻痹时间较长，引起该肌萎缩时，则肩部膨隆的外形消失而成方形肩。 (二)桡神经和肱深动脉的局部联属
桡神经(C5～T1)是臂丛后束最大的分支，先行于肱动脉的后方，与肱深动脉及其两条伴行静脉一起进入肱骨肌管。桡神经从上向下外方走行在桡神经沟内旋绕肱骨，至肱骨外侧，在臂中、下1/3交界处，穿过外侧肌间隔，进入肱肌与肱桡肌之间。桡神经在肱骨肌管内发出肌支至肱三头肌外侧头和内侧头以及肘肌。 桡神经和肱深动脉由于在桡神经沟处紧贴肱骨干，所以在肱骨中段骨折时，容易并发桡神经损伤。另外，在该处不适当地使用止血带，或全身麻醉时．将臂部紧压于手术台边缘过久时，常可损伤桡神经，而导致伸肌群麻痹，引起腕下垂。其支配的皮肤区域也可出现感觉丧失。 (三)肘后区结构特征 肘后区由于伸屈活动的影响，皮肤较厚，移动性大，浅筋膜不甚发达，深筋膜在肱骨内，外上髁及尺骨后缘处和骨膜紧密附着。 此区有三个明显的骨性隆起：①肱骨内上髁——它是前臂屈肌的起点；②肱骨外上髁——它是前臂伸肌的起点；尺骨的鹰嘴——它是肱三头肌肌键的止点。当肘关节伸直时，这三个隆起位于一条直线上，如屈肘至90度时，则三者成一个尖朝下的等腰三角形。上述三点形成的三角称肘后三角。此三点的位置关系有助于鉴别肘关节脱位和肱骨髁上骨折，即在肘关节后脱位时，三点关系常呈尖朝上的三角形，而在肱骨髁上骨折时三点关系不改变。 在内上髁与鹰嘴间的深沟中有尺神经走行，在皮下可触摸到，该神经然后经尺侧腕屈肌两头之间进入前臂。在此区，尺神经仅位于深筋膜深面，在肘关节骨折，脱位或手术时可能伤及。 (四)前臂背侧的骨间后神经及其伴行动脉的局部联属 前臂背侧共有十块肌肉，可分为浅、深两层：
浅层肌五块：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短深肌、指伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌。 深层肌五块：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、食指固有伸肌。 骨间后神经(桡神经深支)和骨间后动脉以及两条伴行静脉共同组成前臂背区的血管神经束。骨间后神经于桡骨颈与肱桡肌间穿过旋后肌至前臂背区，而骨间后动脉是骨间总动脉的分支，其从前面穿过骨间膜上缘进入前臂背区。以后两者伴行于前臂背侧的浅、深两层肌肉之间下降，达拇短伸肌下缘附近，贴骨间膜后面下行，并与从前面穿骨间膜而来的骨间前动脉的穿支伴行至腕部。骨间后神经(桡神经深支)在穿入旋后肌之前为桡神经本干，它向外侧发支，支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌，桡神经深支出旋后肌后向内侧发出分支，支配其余诸肌。所以当桡神经在不同部位损伤时，可以引起不同的症状。在穿旋后肌之后受损时，伸腕功能保留，但拇指不能外展，在穿旋后肌之前受损时，则前臂伸肌均遭瘫痪，腕下垂，指不能伸。故肘部及前臂手术时应予注意。 四、 手的解剖 手是劳动器官，它在人的日常工作与生活中占有特别重要的地位，正因如此，手部疾患的危害性也最大，因此一个医学生应该对手部的局部解剖具有明确的概念，才能正确地诊断和治疗手部疾病，以免丧失手的功能。 (一)手掌的层次结构
1．浅层结构 包括皮肤、浅筋膜和掌腱膜。 浅筋膜：比较致密，其特点是有许多与掌面垂直的纤维束，浅面连于皮肤，深面连于掌腱膜。由于纤维束把皮肤与掌腱膜紧密连在一起，所以皮肤的移动性不大，它有助于把握工具，便于劳动。然而当深筋膜内有炎症时，脓液多局限于一处，较难向四周蔓廷。切开排脓时，须将纤维束切断才能引流通畅。手掌手术切口，一般应与掌纹平行，这样可以减少瘢痕挛缩，保证手的功能。 深筋膜和掌腱膜：手掌深筋膜在两侧部均较薄弱，并分别覆盖于大，小鱼际表面。中间部特别坚厚，有掌长肌腱纤维增强，特称掌腱膜。掌腱膜实际系深筋膜与掌长肌的腱纤维互相交织共同构成。掌腱膜形如三角形，尖向上与掌长肌腱相续，底向下分为四束，分别附着于第二至第五手指的屈肌腱纤维鞘上，掌腱膜深面遮盖着肌腱，故掌腱膜有协助屈指的功能。 2．中层结构 包括掌浅弓、正中神经、尺神经的浅支、指浅屈肌腱、指伸屈肌腱及蚓状肌。 (1)掌浅弓位于掌腱膜的深面，正中神经的浅面，由桡动脉的掌浅支和尺动脉的浅支吻合而成(一般以尺动脉的浅支为主)。掌浅弓的表面投影，相当于手掌近侧横纹(或握拳时第四指尖所对的地方)。由弓的凸缘发出三条指掌侧总动脉，沿两条屈肌腱之间下行至第二、第三、第四指蹼处穿出，每条动脉各分为两支指掌侧固有动脉，向远端行走分布于相邻两指的相对缘。小指的尺侧缘的血供由尺动脉直接发出分支供应。拇指的两侧缘及食指的桡侧缘，一般由桡动脉直接发出分支供应。 (2)正中神经通过腕管，行于掌浅弓的深面(略偏桡侧)。在大鱼际内侧缘中点处，先发出一返支(又称运动支)到鱼际，支配鱼际肌群(拇收肌除外)。正中神经返支的表面定位是鱼际内侧缘的中点，相当于腕前横纹下方约2.5厘米处。手术时不能随意在此作切口，以免损伤神经，引起拇指运动障碍。正中神经的下行分支，支配第一，第二蚓状肌及手掌挠侧三个半手指的皮肤感觉。
(3)尺神经经腕横韧带的浅面，紧贴豌豆骨的桡侧与尺动脉脉之间下行，再经掌短肌的深面至手掌。尺神经在豌豆骨稍下分为浅、深两支。浅支下行分出一条细支至个指的尺侧缘，主干继续下行至第四指蹼处分为两支，分别至第四、第五两指的相对缘，尺神圣的浅支支配手掌尺侧一个半手指的皮肤感觉(深支在深层结构叙述)。
在正中神经和尺神经浅支的深面，有指浅、指深屈肌腱、拇长屈肌腱及四条蚓状肌。蚓状肌起于指深屈肌腱的桡侧，向远侧移行，绕第二至第五指的第一节指骨的桡侧，止于第二至第五指的指背腱膜。其作用是屈掌指关节和伸指间关节。
3．深层结构 包括尺神经深支、掌深弓、骨间肌及掌骨。 尺神经深支先发支分布于小鱼际肌，然后伴尺动脉深支，穿小指展肌和小指短屈肌之间至指深屈肌腱的深面，它发出分支支配全部骨间肌，第三、第四蚓状肌和拇收肌。 掌深弓一般位于尺神经深支的浅面，弓的凸缘约与掌骨基底相一致。它由桡动脉的深支(终支)和尺动脉的深支吻合而成(一般以桡动脉为主)。由弓向远侧发出三条掌心动脉，与掌浅弓发出的分支相交通，布于手掌及手指。掌浅弓与掌深弓组成两层互相通连的血管吻合，有重要的机能意义。当手紧握物体时，血管常常受到压迫，而使掌浅弓的血流受阻，这时血液仍能经掌深弓流通，保证手的血供。故手掌外伤出血时，应在腕部同时压迫尺、桡两动脉才能达到止血目的。 骨间肌和掌骨位于掌深弓深面，骨间肌共有七块：骨间掌侧肌三块、骨间背侧肌四块。骨间肌表面有掌深筋膜覆盖，骨间掌侧肌的作用是使第二、四和第五指向中指的方向内收。骨间背侧肌是以中指的中线为基准，外展第二至第四指。由于骨间肌还止于指背腱膜，所以它们也有和蚓状肌相同的作用。 皮肤 浅筋膜 掌腱膜 掌浅弓 正中神经(桡侧)和尺神经浅支(尺侧) 指浅、指深屈肌腱和蚓状肌 掌深弓、尺神经深支 掌深筋膜、掌骨及骨间肌 (二)手掌的间隙 手掌的间隙是位于手掌中间深部的疏松组织间隙。它由掌中隔分为鱼际间隙和掌中间隙。掌中隔由掌腱膜的桡侧缘向深部发出，斜向尺侧附着于第三掌骨前缘的筋膜。 1．掌中间隙 位于手心的内侧半。前界为中、环、小指的屈肌腱以及第二至第四蚓状肌。后界为第三至第五掌骨及骨间肌前面的骨间掌侧筋膜。外侧以掌中隔与鱼际间隙相隔；内侧是从掌腱膜至第五掌骨之间形成的掌内侧隔。掌中间隙居于尺侧深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通，远侧沿二、三、四蚓状肌管(鞘)可达二、三、四指蹼处与皮下组织相通。 2．鱼际间隙 又称拇收肌间隙，位于手心的外侧半。前界为食指的屈肌腱，第一蚓状肌及掌中隔，后界为拇收肌筋膜，内侧以掌中隔与掌中间隙为界；外侧是掌外侧间隔。鱼际间隙的近侧是密闭的，远侧经第一蚓状肌管(鞘)与食指背侧交通。
(三)手背层次结构特征 1．浅层结构 手背皮肤较薄，有毛和皮脂腺，富有弹性。因与浅筋膜结合疏松，故易移 浅筋膜很疏松，缺少脂肪，故手背炎症时易于肿胀。浅筋膜内有丰富的静脉网，位于皮神经的浅面，它接受手指和手掌浅层以及手深部来的静脉。手背静脉网的两侧，分别与拇指、小指的指背静脉汇合成头静脉和贵要静脉的起始部。手的血液回流，以手背静脉为主，当腕部以下断离再植时，必须仔细接通手背静脉，才能保证断手的存活。手背的皮神经由桡神经浅支和尺神经手背支，在手背分别分布于桡侧半和尺侧半的皮肤后，各分为五指背神经，分别分布于桡侧和尺侧两个半指背的皮肤。 2．深层结构 伸指肌腱之间在手背部由斜行腱束相连，叫腱间结合。伸指时，协同动作，互相牵扯，尤以中、环、小指的腱间结合更为明显，当某一伸指肌腱在腱间结合的近侧断裂时，并无明显伸指功能障碍(图l-37)。 手背深筋膜可分浅、深两层。浅层较厚，是腕背侧韧带(伸肌支持带)的延续部分，它与伸指肌腱结合，共同形成手背腱膜。手背深筋膜的深层覆盖于第二至第五掌骨和第二至第四骨间背侧肌的背面。浅筋膜、深筋膜(浅层、深层)两者之间联系疏松，感染时，常互相扩散，使整个手背肿胀。 |
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