其实，我们在临床上凭脉象不仅可以辨证开药，还能具体定位病人的病灶， 通过脉象说出并解释病人的症状。 那么如何做到这一点呢？ 今天我抛砖引玉，简单的和大家交流一下关于脉法的相关知识。 在这里，我顺便和大家说一下经方的用量。 大家看一下前面病案里开的方，柴胡桂枝干姜汤和肾着汤都是没有写剂量的， 这是因为经方开药，都是原方原比例， 比如肾着汤，也就是《金匮》里的甘姜苓术汤， 原方是甘草 白术各二两，干姜 茯苓各四两。 汉代的一两约等于现在的15g，我们临床一般按10g算。 那么这个病案里的剂量就是甘草、白术各20g，干姜、茯苓各40g。 当然，在临床上我们还是要根据病人的病情调整剂量。 经方不变的是比例，比如肾着汤，只要干姜、茯苓与甘草、白术的比例是2:1就行。 所以，我们学经方不仅要背住原方，还要记住原方各药物的比例。 我一开始学习中医接触的就是经方，所以对时方和针灸都不是特别了解，这是以后要向大家学习的地方。 我觉得经方最大的优点就是，脉证相应，有是证，用是方，辨证体系很完整。 这样相对比较循证，大家能把证与方想到一块去，不会一个病人给出无数个方。 而且，经方药物加减严格按照《神农本草经》上的药性、药效、药味加减，药味很少也不复杂，大家学起来很简单。 只要我们理解了六经辨证，我们真正要背的东西就很少。 下面我们回归正题，今天我们主要讨论经方的脉法。 脉法分为三部九候脉法、人迎寸口趺阳脉法、寸口诊法。 今天我们讲的是最常用的寸口诊法。 下面简单介绍一下寸口脉法的相关知识： 1） 诊脉独取寸口的原理：这个《中医诊断》书上有，简单的复习一下。 一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会”，因此能反映五脏六腑的气血状况。 二是手太阴肺经起于中焦，与脾胃之气相通，因此在寸口可以观察到胃气的强弱，进而推测全身脏腑气血之盛衰。三是寸口脉在腕后，此处肌肤薄弱，脉易暴露，切按方便。 2）脉诊的时间：平旦。这个容易理解，清晨尚未饮食活动，气血未乱，容易诊得真实脉象。 记得我们老师在讲脉诊的时候说，我们附院有个老中医，每天清晨起来就去给病人诊脉，诊完开药后病人再吃早餐，所以，老一辈中医人有很多品质值得我们学习。 3）体位：这个书上也有讲，病人取坐位或正卧位，手臂与心脏同一水平线，直腕，手心向上，并在腕关节背部垫上脉枕，这样可以使气血运行无阻，便于切脉。 需要提醒大家的是，在医院查房的时候，很多医生都是站在床旁摸一下脉，但这样很明显不对。 因为医生的手肘是悬空的，这样受到自身重力的影响，会影响指下的感觉。 我跟着经方老师看门诊的时候，她对这一点要求特别严格，切脉时医生的手肘不能悬空。 4）指法：具体的定位、部指就不讲了，说一下举按寻。 举就是用指轻按在皮肤上，按就是用指重按在筋骨间，也叫沉取或重取，寻就是指力从轻到重，从重到轻，左右前后推寻，以寻找脉动最明显的特征。 在临床上，我们应该按照举按寻的顺序来诊脉，病人一来，不能马上用力按下去。如果病人一来就重按，那我们就不能体会那个举的状态下的脉象了。 我们知道，表证的浮脉，就是手一搭上去就能感觉到的脉象，如果我们重按，肯定就不能体会到这种脉象了，这样会误诊的。 关于寻法，我的体会是涩脉、微脉常用，常用于哪些病症后面会讲到。 这里给大家讲一个比较有意思的病例，我在心脑病科实习的时候，遇上一个老年男性病人，右脉弦紧，左手寸关尺的脉完全摸不着，仔细寻呢，感觉又有一点点脉，当时我觉得这是一个很明显的微脉。 我们知道，微脉主重候！ 但是为什么只有一个手呢？ 而且寸关尺都那么涩的太少见了。 我们知道，涩脉主淤血，但是病人不可能左侧肢体都那么疼吧？ 很明显，这个病人没有相应的症状。 病人当时就看出了我的疑惑，笑着告诉我，他的手患过动脉栓塞，安了支架的，血管现在又堵的厉害，还剩一半是通的。 中医的本质是阴阳，只要辨证时把握阴阳，用药一般都会有效果的，因为中医本来就是通过药物的阴阳偏性来调节人体阴阳的平衡从而达到一个健康的状态。
如果我们没有摸脉，肯定会觉得这就是一个太阳伤寒，可以用麻黄汤、葛根汤之类。 但是如果这个病人出现一个沉脉，或者浮细紧、沉细紧的脉，我们是不是还那么确定这是一个太阳伤寒呢？ 大家看《伤寒论—辨少阴病脉证并治第十一》原文：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。 麻黄附子细辛汤，麻黄二两、细辛二两、附子一枚。 我们以方测证，麻黄附子细辛汤也可以出现发热恶寒、无汗身痛，这就不是太阳伤寒了，也不能用麻黄汤，葛根汤之类。 少阴病也是有表证的，胡希恕胡老的《伤寒论》讲座一书里面也有提到。 少阴表证和太阳表证的区别，一个偏里，一个偏表，从症状来说少阴表证发热的程度没有太阳伤寒高，另外从脉象来看，少阴表证一般是浮细紧，或者沉，沉细紧的，而且紧的程度也不如太阳伤寒。 所以，当我们仅凭望闻问三诊，难以判断疾病的阴阳寒热属性时，脉法常可以给我们很大的帮助。 事实上，临床上很多患者对症状的表达也不是很准确，会给我们误导，包括望诊，也会受患者的生活饮食习惯影响，所以脉诊才是我们医生真正的第一手资料。 这就要求我们对脉诊有一个很好的掌握。 接下来是很重要的内容，大家看这句，脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之。 这里就有一个问题了，大家看出来吗？ 我们一般说的都是左手寸关尺对应心肝肾，右手寸关尺对应肺脾肾。 但是，这里按照左对左，右对右的话，左手关脉对应的是我们人体左边中焦部位，也就是脾胃部位，那谁对谁错呢？ 大家以后可以在临床上验证。 比如说，对于一个左手关脉很弱的病人，我们可以说他是中焦的问题，但我们能不能说他是肝胆的问题呢？ 其实病人应该是脾胃的问题，左手关脉弱的一般都是脾胃阳气不足、运化不足的表现，很多人都有腹泻的症状。 这里大家可能会说我把中医西化，其实不然。 左对左，右对右，与左手寸关尺对应心肝肾，右手寸关尺对应肺脾肾是一个道理，它们都是通过异常脉相出现的部位来判断疾病的性质和相应的脏腑。 像前面所说的左手关脉弱提示中焦的阳气不足，如果阳气不足出现在下焦、上焦呢？ 还有一个问题，大家会说仲景这里说的只是积聚脉，是不是临床上所有的脉相都可以这样对应？ 其实在《伤寒》和《金匮》里，有很多典型的脉相，比如胸痹心痛病篇的的阳微阴弦，苦胸痹心痛； 又比如，血痹虚劳病篇的血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧。 虽然临床上不是每个病人都有那么典型的脉象与症状，但是只要知道了上中下三焦的对应部位，相应脉相的主症，我们就很容易理解相应的病机，甚至可以很好地判断病人的病位。 事实上，仲景只是示人以法，无论是浮沉，迟缓，结、代、涩、弦、紧等脉相都可以出现在左右寸关尺不同的部位，提示相应的病机和脏腑病变。 根据前面说的脉相的阴阳属性，再根据脉相出现的相应寸关尺的部位，就可以做到对疾病的定性和定位，这也是我们今天讲课主要要讲的两个问题。 当然这还需要大家的临床摸索和体会。 最后回到前面的那个病案，再回到这个病人的脉象上来： 右寸上相对浮弦有力——太过脉，弦脉亦主痛，故右侧偏头痛； 脉整体偏沉弱——不及脉、阴性脉，寒多——阳虚身冷； 左关浮滑——痞症（医院一查多慢性浅表性胃炎）； 右关上浮弦滑——右侧中焦上部表位痰凝（饮、滞）——右侧乳腺增生、乳胀痛； 中焦不利，气机不畅好生气，脾气不好； 双尺脉沉弦滑——带下（妇检定是宫颈糜烂2、3度）； 左尺下更沉而细——左侧腰痛； 脉象定位：脉象的寸关尺、浮中沉，是和人体上中下、表半表里里是对应的。 个人认为其脏器、组织解剖位置和脉位也应该是对应的，与很多中医“左主心肝肾、右主肺脾门”的说法，大相径庭的，大家一定要注意！ |
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